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Columna Cervical
para la movilidad y funcionalidad del brazo. El hombro está formado por la compleja interacción de tres huesos: el húmero, la escápula y la clavícula, junto con músculos, ligamentos y tendones.
1 Columna concepto general
2 COLUMNA CERVICAL
3 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
4 ESPONDILOARTROSIS CERVICAL
5 PROBLEMAS TRAUMÁTICOS
6 Fracturas Cervicales
7 PROBLEMAS CONGÉNITOS
8 PROBLPROBLEMAS TUMORALESEMAS TUMORALES
1 Columna concepto general
En esta sección lo dividimos anatómicamente para describir algunas de las patologías más comunes que se presentan en la columna vertebral (cervical, torácico, lumbo sacro). Hay que entender la enfermedad para luego proponer el manejo a realizar. Este comprende desde el manejo conservador (rehabilitación, dieta, cambios de postura al dormir, caminar etc.), hasta el manejo quirúrgico (mínima invasiva y cirugía convencional). Nuestro equipo médico en el manejo de la columna (tanto conservador como quirúrgico) está integrado por especialistas con amplia experiencia en esta patología, manejo actualizado y comprobado con nuestro lema de “la ortopedia basada en la evidencia” (representada en una pequeña muestras de casos realizados y presentados por nuestro equipo médico, en esta página).
El manejo integral de nuestros pacientes, está formado por el ortopedista, medicina física, pediatra, internista, geriatra, oncólogo, cardiólogo y en muchos casos el intensivista, (ver sección de quienes somos), según el caso y el tipo de paciente, brindando seguridad y la mejor opción en la diversidad de la patología vertebral.
Nuestra conducta al proponer un manejo quirúrgico es haber agotado previamente la parte conservadora, seguidamente el manejo quirúrgico actualizado, desde el menos invasivo (mínima invasiva) hasta el convencional, según riesgo – beneficio y el objetivo es el resultado final en el paciente
Dividimos esta sección, en columna cervical (primeras siete vértebras), columna torácica (comprende las doce vértebras siguientes), columna lumbar (cinco vértebras restantes), cada una de estas partes de la columna vertebral tienen características particulares, que la diferencian entre cada segmento, en la anatomía, función y patología.
Algunos de los procedimientos que realizamos en cada segmento (mínima invasiva).
1.1 Hernia de disco columna cervical, procedimiento quirúrgico
Hernia discal nivel c4-c5, procedimiento quirúrgico liberación y discoidectomia con uso de fluorosocopio.
Artrodesis c4-c5, caja y placa anterior cervical, cicatriz post operatoria inmediata a nivel del pliegue del cuello (evitando una cicatriz importante.)
1.2 Hernia de disco columna lumbar, procedimiento quirúrgico
2. COLUMNA CERVICAL
La columna cervical comprende las siete primeras vértebras de la columna vertebral, con características anatómicas particulares, función y estructuras en que se relaciona en este segmento del cuerpo humano.
Esta relación de estructuras anatómicas que la rodean, repercute en el manejo de las lesiones, ya que está en contacto con estructuras vitales en la función del organismo (médula espinal, raíces nerviosas, plexo cervical y braquial, arterias vertebrales, esófago, tráquea, entre otros), de igual manera su estabilidad está basada en la estructura ósea, articulaciones, ligamentos y como componente entre las vértebras están los discos vertebrales.
La función de la columna cervical se basa principalmente en la movilidad de la cabeza y/o el cuello, centralizándose en las dos primeras vertebras (80% del movimiento) el atlas y axis (con poca función de carga) de aquí su característica particular. Presenta una curvatura lordótica o con concavidad dorsal que caracteriza este segmento, la pérdida de la curvatura se describe en las irritaciones musculares por efectos traumáticos (esguinces) denominándose rectificación.
Rx lateral con curvatura normal de la columna cervical
La relación de la columna cervical con la función de miembros torácicos está muy estrecha, el nivel de afectación en miembros torácicos con el segmento cervical (no vamos a entrar en detalles que dificulten la compresión y confundan a las personas y pacientes que deseen consultar con respecto en el tema).
El protocolo de manejo en las patologías diversas como: degenerativas, traumáticas, congénitas, tumorales e infecciosas, las tenemos bien definidas. Por lo que seremos más específicos al abarcar en cada una de estas patologías.
Se debe conocer que es lo normal, para identificar lo patológico basándonos en el interrogatorio, enfermedad actual, signos y síntomas; ayudado posteriormente en los estudios radiográficos (rx en proyección estándar y específica, tomografía, resonancia magnética, gammagrafía entre otros).
Tomografía 3d y simple, uso especifico en las lesiones óseas. Fractura luxación entre vértebras.
3. ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Las enfermedades degenerativas cervicales son muy frecuentes, como su nombre lo describe es un proceso que no se forma de la noche a la mañana, este es progresivo y desencadena una cascada a nivel del colágeno discal, ligamentario y óseo. En algunas personas tienen mayor frecuencia por predisposición genética, tipo de labor, lesiones traumáticas a repetición no perceptibles, etc. La columna cervical se caracteriza por su movilidad principalmente, con movimientos giratorios, de flexión y extensión, por lo que la patología discal es una consecuencia principal de las fuerzas que actúan en el movimiento de los diferentes segmentos en la columna cervical. La discopatia única es más frecuente en el adulto joven (25 a 50 años), la discopatia en varios discos es más común en adultos mayores (por encima de los 50 años) y excepcionalmente en adultos jóvenes pero por enfermedades predisponentes (artritis reumatoides, espondilitis anquilosante, enfermedades reumáticas, entre otras). La espondiloartrosis es más frecuente en adulto mayor (más de 50 años) caracterizado por una transformación que se desencadena a nivel discal, ligamentaria y cambios óseos, que producen inestabilidad, compresión mecánica y rigidez paulatina, cuyo efecto secundario es la disfunción de la transmisión del impulso nervioso a los miembros torácicos principalmente.
3.1 Enfermedad Discal.
Se llama disco cervical a una estructura semirrígida que separa y amortigua a los cuerpos vertebrales del cuello (columna cervical). Está integrada por un anillo fibroso y núcleo pulposo cuya función principal es distribuir las cargas entre las vértebras en el movimiento del cuello.
El disco vertebral cervical en degeneración pierde parte de su espesor y se vuelve rígido, lo que hace que disminuya el espacio entre las vértebras del cuello. Pueden formarse espolones (osteofitos) alrededor del disco. También ocurren protrusiones y extrusiones (hernias) discales.
Los cambios degenerativos de la columna cervical se producen en algunos casos después de traumatismos leves, moderados o graves; al igual que por traumatismos menores repetitivos.
La degeneración de los discos es un proceso normal del envejecimiento. El contenido de agua de estos elementos anatómicos disminuye con el paso de la edad y hace que se vuelvan rígidos. Cerca de 10% de los individuos que se encuentran a mediados del tercer decenio de la vida y casi 95% de los que tienen 65 años manifiestan signos de degeneración de disco cervical. De aquí lo importante es que hay patrones radiográficos detectables con estos cambios en la resonancia magnética (disco negro) en que el paciente está asintomático o por el contrario si hay cierta sintomatología (liberación de sustancia químicas que generan dolor, no necesariamente problemas compresivos mecánicos) por lo que según sea el caso, el objetivo es tratar la enfermedad según el nivel en que se encuentre desde el manejo no quirúrgico y una vez agotado este, se propondrá manejo quirúrgico si es necesario.
Observemos la imagen en resonancia magnética de una discopatia entre c6-c7, comparativamente se detecta el disco más oscuro que los demás, describiéndose en pérdida de las propiedades de ese disco y en algunos casos causante de dolor a nivel del cuello, contractura muscular refleja se puede acompañar. La mayoría de nuestro manejo en estos casos es conservador.
Apreciemos algunas diferencias en las patologías discales
Protrusión discal: Debilidad del anillo fibroso. La mayoría de pacientes acuden con nosotros con leve a moderada sintomatología, resolviéndose con tratamiento conservador.
Hernia discal: Debilidad mayor del anillo fibroso y migración del núcleo pulposo. Puede cursar asintomática y/o sintomática, puede presentarse con mayor liberación de sustancias químicas que producen dolor y contractura muscular refleja y en algunos casos compresión a las raíces nerviosas y canal espinal. Se operan entre el 10% a 15% de estas, si fracasa el manejo conservador.
Resonancia con hernia discal paracentral izquierda y compresión a raíz izquierda.
Extrusión discal: Ruptura completa del anillo fibroso, se expone el núcleo pulposo (esta a su vez puede migrar), la mayoría son quirúrgicas.
3.2 Tratamiento
Describiremos algunos casos quirúrgicos de nuestro equipo médico, demostrando la resolución de esta patología. Hacemos hincapié que el protocolo de manejo en la mayoría de estas enfermedades lo iniciamos con el manejo conservador (no quirúrgico) nuestro equipo integrado por medicina física y rehabilitación, los pocos casos que no tienen una respuesta favorable, pasamos a la siguiente fase que es el tratamiento quirúrgico (técnicas mínimas invasivas principalmente).
Depende del caso y el tipo de paciente, manejamos dos opciones : 1. Artrodesis con discoidectomía vía anterior (uso de caja intersomática tipo peek, titanio etc; sistema de caja con fijación incluida; caja y placa vía anterior). 2.Prótesis de disco, en casos específicos, cuyo objetivo es recuperar la movilidad del segmento, además de recuperar la altura del espacio interdiscal. El uso de la prótesis discal aun no ha demostrado una diferencia significativa en relación a la artrodesis, por lo que nosotros lo usamos en casos muy específicos y precisos.
La Artrodesis en la patología Discal cervical
Se llama artrodesis la fusión artificial de un segmento articular, en este caso una vertebra con otra, se realiza la extracción del disco (discoidectomía). Una de los opiniones adversas de la artrodesis, es la sobrecarga a los segmentos adyacentes y la rigidez. Por el momento a nivel cervical, estos dos efectos aún no hay evidencia estadísticamente significativa con cualquier otra técnica quirúrgica. Actualmente sigue siendo una buena opción quirúrgica con resultados excelentes. Entre las variantes que usamos tenemos:
1. Artrodesis con sistema de caja y fijación incluida (sistema cero p), nos permite además de la fusión intersomática con caja; fijación primaria con la inclusión de sistema de tornillos, impidiendo el desplazamiento y migración, facilitando la integración y una artrodesis segura.
2. Artrodesis con sistema de caja intersomática, esta puede ser de titanio o tipo peek entre varias, el objetivo es fusionar el segmento, una vez descartando inestabilidad no es necesario la colocación de otro sistema asociado para estabilizar, está demostrado que hasta tres segmentos no necesita otro medio de fijación asociado.
3. Artrodesis con hueso de cadáver y fijación con placa anterior.
En todos los procedimientos usamos la misma técnica, abordaje anterior, discoidectomia, sistema para mínima invasiva, sistema de visión microscópica y fluoroscopio.
3.3 La Prótesis de disco en la Patología Discal Cervical
La prótesis de disco es otro recurso que tenemos para resolver esta problemática, es sustituir el disco enfermo por uno artificial. Actualmente existen en el mercado nuevas generaciones de prótesis discal con mejores ventajas en el diseño (disminuyendo problemas como: la hiper movilidad en el segmento que se reemplaza, aumentando la movilidad en los segmentos superiores e inferiores, inestabilidad de la prótesis, aflojamiento, integración de la prótesis, luxaciones etc.). Comparativamente con la artrodesis no hay una diferencia en ventajas con significancia estadísticamente comprobada. Por lo que nosotros preferimos usar este recurso quirúrgico en casos muy específicos. Algunas ventajas es preservar la movilidad en el segmento, disminuyendo la sobrecarga de los segmentos adyacentes, pero en el caso de la columna cervical no se caracteriza por soportar pesos importantes, su uso principal es la movilidad. Otro factor que debemos tener presente es que el 80% del movimiento en la columna cervical es realizada por la primera y segunda vertebra cervical, por lo que el uso en segmentos inferiores, no afecta de manera notoria los movimientos realizados por la columna cervical (cuello).
Femenina de 42 años, presenta como antecedentes accidente automotor (esguince cervical grado 2), tratado hace 2 años. Refiere paulatinamente dolor en cuello, hombro izquierdo y debilidad de miembro torácico izquierdo.
Rx de columna cervical sin datos relevantes iniciales. Realizamos resonancia magnética evidenciando hernia discal nivel C5-C6, con extrusión principalmente a raíz izquierda.
Abordaje anterior, disectomía y colocación de espaciador inter somático con sistema de fijación incluida (sistema cero p) y matriz ósea.
Paciente masculino de 55 años, refiere dolor en ambos hombros y debilidad progresiva en ambas manos de 10 meses de evolución. Electromiografía describe disminución de transmisiones nerviosas nivel C5 y C6.
Se evidencia hernia discal central nivel C5-C6-C7. Se propone discoidectomía de dos niveles, liberación y artrodesis con caja inter somática de titanio y matriz ósea.
Rx post operatoria con sistema de caja inter somática. Reintegro laboral a los 3 meses de la cirugía.
Paciente femenina de 60 años con dolor cervical y pérdida de fuerza en mano izquierda ("se le caen las cosas"). Hallazgo de inestabilidad y cambios isquémicos en médula espinal nivel C3-C4.
Discoidectomía, liberación y artrodesis intersomática con injerto óseo y fijación con sistema de placa anterior cervical.
Femenina de 36 años, ex-gimnasta con traumatismos de repetición. Discopatía C5-C6 sintomática con trastornos de conducción. Se decide colocación de prótesis de disco (un nivel).
Rx dinámicas post operatorias demostrando el funcionamiento de la prótesis discal. Recuperación de los movimientos del cuello.
Femenina de 62 años, estilista. Dolor cervical progresivo y hormigueo en manos. Discopatía cervical en dos niveles C5-C6 y C7 con compresión de canal espinal.
Discoidectomía vía anterior dos niveles, colocación de injerto óseo (banco de hueso) y artrodesis con placa anterior cervical.
Paciente masculino de 69 años, empresario. Adormecimiento en manos y debilidad para labores diarias. Discopatía múltiple en tres niveles (C4-C5-C6-C7).
Discoidectomía tres niveles, descompresión, artrodesis con sistema de caja y fijación inter somática (cero p) y matriz ósea. Vigilancia fluoroscópica trans-operatoria.
Recuperación progresiva de la fuerza y disminución de síntomas. Deambulación asistida precoz.
4. ESPONDILOARTROSIS CERVICAL
La espondiloartrosis es producto de una cascada degenerativa en la columna cervical, que afecta a la mayoría de las estructuras que conforman la columna cervical (tejido óseo, disco y ligamentos), el resultado es una compresión progresiva del canal espinal con afectación a la médula espinal, teniendo síntomas como la pérdida de las funciones en el miembro torácico, que en la mayoría de los pacientes al existir isquemia medular se hace irreversible, en muchas ocasiones el procedimiento quirúrgico realizado tiene como objetivo detener la enfermedad evitando el desenlace catastrófico, que es la cuadriplejia (parálisis en los cuatro miembros).
Podemos destacar en estos pacientes entre varias características clínicas y físicas algunos cambios crónicos importantes.
Atrofia muscular importante en las manos, estos cambios son progresivos, a medida que la enfermedad aumenta en el tiempo, de igual manera la fuerza disminuye considerablemente hasta el punto de no poder elevar miembros torácicos, imposibilidad en agarrar objetos etc.
Esta patología es muy característica en los pacientes adultos mayores por encima de los 60 años, en la que por mecanismos traumáticos de bajo impacto (abrazos, empujones, frenazos bruscos al estar dentro del carro) pueden presentar problemas de sintomatología importantes e inclusive parálisis importantes de miembros torácicos y pélvicos. Esto es debido por presentar una zona de inestabilidad compensatoria (subluxacion compensatoria), que permite cierta movilidad, que en los niveles de los cuerpos afectados por espondiloartrosis no le permite. Como lo vemos en estos estudios imagenólogicos:
Rx dinámicas zona de tres vértebras con artrosis (disminución de altura vertebral, disminución del espacio interdiscal) formando rigidez y brazo de palanca que produce hiper movilidad en la vértebra superior, compensando la rigidez de la zona enferma, que a su vez es una “zona frágil” al existir un traumatismo leve a moderado. Es muy importante detectar la zona de inestabilidad, ya que puede producir el fracaso en la osteosíntesis.
"⚠️ Este contenido puede ser considerado fuerte, se recomienda discreción."
Uso del fluoroscópico en procedimiento quirúrgico, visión transoperatoria.
Control radiográfico post operatorio con aceptable resultado.
En estos procedimientos contamos con nuestro equipo médico integral, tanto en el pre quirúrgico como en el post quirúrgico, formado por médico internista, geriatra, cardiólogo, intensivista, médico rehabilitador, con lo necesario que se requiera en este tipo de procedimiento, catalogado como cirugía mayor y lo necesario para solucionar cualquier situación y eventualidad descrita. (ver sección quienes somos).
El protocolo imagenológico incluyen estudios radiográficos con proyecciones específicas (dinámicas), tomografía axial computarizada, resonancia magnética, electromiografía, entre otros.
En casos de espondiloartrosis iniciales o casos no tan severos, usamos los mismos recursos que en las discopatías (ver discopatias cervical), como lo son artrodesis vía anterior con uso de cajas inter somáticas, cajas con sistema de fijación integrada etc.
Entre otros recursos que recurrimos para solventar este problema en caso de compresión importante al canal espinal anterior y posterior, es la asociación con la liberación posterior, laminoplastia la hacemos con implantes o sin implantes, dependiendo de los niveles y el tipo de lesión y paciente.
Masculino de 69 años con debilidad en miembros torácicos y dificultad para caminar con un año de evolución. Mielopatía crónica degenerativa corroborada por electromiografía y RM que muestra compresión mixta e isquemia secundaria.
Se propone corporectomía de cuerpos C5 y C6, discoidectomía C6-C7, liberación y osteosíntesis con placa cervical anterior bloqueada e injerto de banco de hueso.
Rx post operatoria a los 4 meses evidenciando integración del injerto y estabilidad con placa bloqueada. Recuperación de la fuerza y marcha independiente con bastón.
Femenina de 72 años con debilidad severa e imposibilidad para levantar las manos. Espondiloartrosis avanzada con mielopatía C3-C6 e inestabilidad compensatoria en C5-C6. Atrofia muscular marcada.
Abordaje anterior (corporectomía C4-C5 y fusión) combinado con abordaje posterior (laminoplastías alternas). El objetivo es detener la progresión de la enfermedad irreversible.
Resultado satisfactorio con mejoría paulatina de la fuerza. Nota: No hay recuperación total de síntomas por daños isquémicos crónicos previos.
Empresario de 69 años con adormecimiento en manos y debilidad para labores diarias. Estudios muestran discopatía múltiple C4-C7 sin inestabilidad.
Discoidectomía tres niveles, artrodesis con sistema de caja Zero Profile (cero p) y matriz ósea. Vigilancia fluoroscópica trans-operatoria.
Rx post operatoria evidenciando recuperación de espacios interdiscales. Deambulación asistida precoz a las 24 horas.
5. PROBLEMAS TRAUMÁTICOS
En esta sección hablaremos de lesión discal secundaria a traumatismos, cuyo tratamiento quirúrgico es el mismo que el capítulo anterior de patología discal degenerativa (ver capítulo 2.3). Por lo que describiremos algunas características que hay que tener en cuenta en el manejo inicial y tratamiento (descartar problemas de inestabilidad).
El otro punto importante en este capítulo son las fracturas de la columna cervical.
5.1 Hernia discal traumática
Se llama disco cervical a una estructura semirrígida que separa y amortigua a los cuerpos vertebrales del cuello (columna cervical). Está integrada por un anillo fibroso y núcleo pulposo cuya función principalmente es distribuir las cargas entre las vértebras en el movimiento del cuello.
La diferencia entre una discopatía traumática y degenerativa es principalmente la etiología. En el caso de la discopatía traumática, es aguda, produciéndose por fuerzas externas que rompen la resistencia del disco vertebral, logrando producir ruptura del núcleo pulposo y en otros casos hasta el anillo fibroso, originando la sintomatología conocida: liberación de sustancia químicas que producen dolor y contractura muscular refleja, compresión al canal medular (compresión mecánica, compresión radicular, paresia y parestesia en miembros superiores) y otro factor que hay que tener en cuenta es la inestabilidad del segmento por el traumatismo. La mayoría de fuerzas que actúan es por el efecto látigo (anterior y posterior) que es la causa más común en los accidentes de tránsito.
En la discopatia cervical la cinemática del traumatismo es la que nos describe la magnitud del problema, además de la clínica (signos y síntomas). Dependiente del tipo de lesión cervical es el tratamiento a proponer, de aquí lo importante es que hay patrones radiográficos detectables con estos cambios en la resonancia magnética, en que el paciente está asintomático o por el contrario si hay cierta sintomatología (liberación de sustancia químicas que generan dolor, no necesariamente problemas compresivos mecánicos) por lo que según el caso, el objetivo es tratar la enfermedad según el nivel en que se encuentre desde el manejo no quirúrgico y una vez agotado este se propondrá un manejo quirúrgico si es necesario.
Observemos la imagen en resonancia magnética de una psicopatía a nivel de c6-c7, comparativamente se detecta el disco más oscuro que los demás, describiéndose en pérdida de las propiedades de ese disco y en algunos casos causante de dolor a nivel del cuello. Contractura muscular refleja en otras pacientes asintomáticos. La mayoría de nuestro manejo en estos casos sintomáticos es médico-conservador.
Apreciemos algunas diferencias en las patologías discales:
Protusión discal. Debilidad del anillo fibroso. La mayoría de pacientes acuden con nosotros con leve a moderada sintomatología, resolviéndose con tratamiento conservador.
Hernia discal. Debilidad mayor del anillo fibroso y migración del núcleo pulposo. Puede cursar asintomática y/o sintomática, puede presentarse con mayor liberación de sustancias químicas que producen dolor y contractura muscular refleja y en algunos casos compresión a las raíces nerviosas y canal espinal. Se operan entre el 10% a 15% de estas, si fracasa el manejo conservador
Resonancia con hernia discal paracentral izquierda y compresión a raíz izquierda.
Extrusión discal. Ruptura completa del anillo fibroso, se expone el núcleo pulposo (esta a su vez puede migrar), la mayoría son quirúrgicas.
Podemos destacar en estos pacientes entre varias características clínicas y físicas algunos cambios agudos o signos de alarma:
– Debilidad en miembros torácicos, hormigueo, calambres (paresia y parestesia).
– Parálisis de miembros torácicos (paraplejía), parálisis de los cuatro miembros: torácicos y pélvicos (cuadriplegía).
– Dificultad respiratoria por esfuerzos de músculos respiratorios accesorios (afectación del nivel encargado del músculo respiratorio principal diafragma).
– Inestabilidad en el cuello y dolor importante.
– Disminución considerable hasta el punto de no poder elevar miembros torácicos, imposibilidad en agarrar objetos etc. Lesión cervical no detectada inicialmente, que ha progresado en el tiempo.
El manejo y los gestos quirúrgicos de la patología discal traumática es el mismo que la patología discal degenerativa
En estos procedimientos contamos con nuestro equipo médico integral, tanto en el prequirúrgico como en el post quirúrgico, formado por médico internista, geriatra, cardiólogo, intensivista, médico rehabilitador, con lo necesario que se requiera en este tipo de procedimiento, catalogado como cirugía mayor y lo necesario para solucionar cualquier situación y eventualidad descrita.
Nuestro protocolo imagenológico incluyen estudios radiográficos con proyecciones específicas (dinámicas), tomografía axial computarizada, resonancia magnética, electromiografía, entre otros.
Las radiografías iniciales son muy importantes, pero estas deben llegar hasta la vértebra c7 y t1, ya que es muy frecuente las lesiones en ese nivel que son desapercibidas.
Radiografías iniciales, donde se detecta inestabilidad nivel cervical 6 y cervical 7, en la proyección lateral. Posterior de accidente de tránsito.
Según sintomatología se indica de manera inmediata estudios de resonancia magnética, electromiografía entre otros.
6. Fracturas Cervicales
El manejo de las lesiones cervicales, es muy importante en las primeras 48 horas, además de detener el daño ocasionado por el traumatismo se debe evitar los daños secundarios a la lesión una vez establecido, para esto es muy importante el control del daño, por lo que realizamos:
-La inmovilización temprana. (inmovilización temporal)
-Estabilizacion médica. Manejo inmediato del paciente politraumatizado ATLS (advanced trauma life support), control de la vía aérea, acceso a las vías circulatoria, monitoreo de los signos vitales. Con lesión neurológica asociada al traumatismo cervical el inicio de medicamentos que limite el daño medular (comienzo del esquema nascis II), por la National Acute Spine Cord Injury Study, que actúa en la parte inhibidora en la peroxidación de los lípidos (cascada de la patología de daño medular)
-Restablecer la alineación vertebral.
-Descompresión del cordón vertebral.
-Estabilización de la columna. Procedimiento quirúrgico inmediato
-Control del daño, valoración de órganos asociados al trauma, cráneo, tórax, abdomen entre otros.
La evaluación radiográfica inicial se hace énfasis en las proyecciones radiológicas que comprenden desde cervical 1 hasta el nivel cervical 7 y torácica 1.
Rx simples desde c1 (se evidencia el odontoides) y proyecciones laterales y ap hasta torácica
Estudio tomográfico (toma importancia en lesiones óseas, en lesiones discales no es específico).
Resonancia magnética, cuando está asociado con lesión medular importante (valorar el tiempo en realizar dicho estudio con relación a la urgencia en el procedimiento quirúrgico lo más pronto posible).
La resonancia magnética nos da una visión exacta del daño y compresión en el ámbito de la médula espinal.
Es importante mencionar que el traumatismo medular desencadena una cascada compleja de eventos bioquímicos (que no vamos a profundizar), al conocer estos efectos el manejo consiste en evitar en lo más posible la hipoxia e isquemia en la médula espinal.
Para la evaluación de nuestros pacientes nos basamos en protocolos establecidos, entre los recursos que usamos tenemos:
-La clasificación de Frankel y Asia (American Spinal Injury Association:
a (lesión completa).
b (lesión incompleta) existe función sensitiva pero no motora).
c (lesión incompleta) existe función motora por abajo del nivel afectado y la mitad de los músculos tienen nivel menor de 3, no rebasa contra gravedad.
d (lesión incompleta) existe función motora por abajo del nivel afectado, la mitad de los músculos tienen arriba de tres, rebasa la gravedad y parte contra resistencia. En función motora y sensitiva normal.
Evaluación de dermatómos (nivel medular de afección). Conocimiento de los síndromes medulares: síndrome medular central, síndrome medular anterior, síndrome medular posterior, síndrome de Brown Sequard.
Clasificación de las fracturas:
Usamos la clasificación de la AO, en la columna se describe tres tipos: (solo mencionaremos los tipos no los subtipos):
Tipo a (fracturas por compresión).
Tipo b. (lesiones disco ligamentaria). Afectación en un eje sagital.
Tipo c (fractura y/o luxación con componente de afectación y desplazamiento en los dos ejes, efecto de fuerzas rotacionales.
Tomografía en 3d, con evidencia de fractura y luxación, con afectación en los dos planos del cuerpo. Lesion altamente inestable y con afección a médula importante.
6.1 Fracturas específicas según el tipo de vértebra:
Fractura tipo Jefferson: fractura de la primera vertebra cervical, atlas. Sobrecarga axial-subluxación rotación – odontoides y masas laterales con tracción y rotación.
ac con fractura en c1, la mayoría del manejo es conservador (uso de ortesis especial), en casos extremos usamos instrumentación posterior.
Fractura y traumatismo en cervical dos (c2, Axis)
Luxación del odontoides. Lesión de ligamento transverso.
Tac simple con corte coronal, se evidencia inestabilidad de la apófisis coronoides (asimetría de la distancia en los lados de la apófisis), en este caso es traumática, (existen casos congénitos). Si no hay inestabilidad importante se puede manejar conservadoramente. En caso de inestabilidad importante realizamos fijación occipital cervical.
Fracturas en odontoides. Se puede fracturar arriba de la base, en la base o por debajo de la base del odontoides (cuerpo).
Fractura de odontoides inestable, resuelta por vía anterior y colocación de tornillo osteosíntesis.
Fracturas del ahorcado. Elementos posteriores de cervical 2, en extensión y tracción, totalmente inestable. (El nombre describe el mecanismo).
Paciente con fractura en c2 (fractura del ahorcado), resuelta por vía posterior, instrumentación posterior
6.2 Manejo quirúrgico
Una vez decidido el manejo quirúrgico y haber pasado todo el protocolo de manejo, determinamos según el tipo de fractura la vía anterior, posterior o ambas. Cuando determinamos que hay que realizar los dos abordajes y osteosíntesis (fracturas tipo b y la mayoría de los tipos c), nosotros preferimos en un mismo tiempo quirúrgico las dos vías.
En estos procedimientos forma parte nuestro equipo médico integral, tanto en el pre quirúrgico como en el post quirúrgico, formado por médico internista, geriatra, cardiólogo, intensivista, médico rehabilitador, con lo necesario en este tipo de cirugía, catalogado como cirugía mayor y lo necesario para solucionar cualquier situación y eventualidad descrita (ver sección de nuestro equipo médico). Contamos con lo necesario para llevar a cabo el manejo de estos pacientes, equipos actualizados, material quirúrgico adecuado (proveedores y equipos reconocidos a nivel mundial), equipos quirúrgicos como fluoroscópico, equipo de visión microscópica y demás accesorios necesarios en este tipo de procedimientos.
Parte del procedimiento en la vía anterior, uso de equipo de visión microscópica, set específico para el tipo de cirugía, realización de una corporectomía (extracción del cuerpo vertebral fracturado), en paciente con fractura cervical.
Paciente masculino de 58 años de edad, accidente automotor. Traumatismo cervical, pérdida de fuerza (Frankel C) y dificultad respiratoria. Manejo bajo protocolo ATLS y NASCIS 2. Estudios muestran luxación bifascetaria C5-C6.
Manejo quirúrgico: Vía posterior reducción luxación y fijación C4-C6. En mismo turno, vía anterior discoidectomía y placa. Colocación de clavo centro medular en tibia derecha (técnica mínima invasiva).
Resultado post-operatorio: Reducción y estabilización satisfactoria. Marcha independiente a los 6 meses.
Paciente masculino de 30 años, trauma cervical en moto. Frankel C. Luxación unifascetaria C4-C5 con compresión medular por daño discal.
Manejo quirúrgico inmediato (48h): Abordaje posterior instrumentación y abordaje anterior discoidectomía con sistema Zero-P.
Paciente masculino de 25 años, motocross. Fractura por flexocompresión C6 (Frankel D).
Vía anterior: corporectomía C6, injerto de cadáver tricortical y placa cervical anterior.
Femenina de 62 años, caída con trauma de cráneo. Fractura de C2 (Axis) con inestabilidad severa.
Sistema de estabilización posterior C1-C3-C4. Resultados aceptables con alineación anatómica.
Masculino de 19 años, síndrome de latigazo en auto. Fractura de C2 tipo gota de lágrima con inestabilidad.
Abordaje anterior y colocación de tornillo de compresión. Actividad normal a los 4 meses.
Femenina de 59 años, caída por escaleras. Fractura de cuerpo y arco posterior de C2 con inestabilidad C2-C3.
Abordaje posterior: instrumentación y fusión postero lateral. Estabilidad aceptable.
Masculino de 28 años, moto. Fractura de odontoides C2 (Frankel D). Osteosíntesis anterior y posterior combinada.
Tornillo canulado anterior para odontoides y fusión posterior C2-C3. Recuperación satisfactoria de fuerza y marcha.
7. PROBLEMAS CONGÉNITOS
En esta sección hablaremos de problemas congénitos a nivel cervical, estos no son muy comunes, las citamos con el objetivo de darlas a conocer y acuden con nosotros algunas para manejo quirúrgico. La mayoría de estas en su etapa de crecimiento del niño son más notorias y es donde se determina los criterios quirúrgicos según la evolución de la enfermedad, con el objetivo de evitar en la etapa adulta el aumento de los problemas de compresión medular, inestabilidad y limitación importante.
7.1 Enfermedad de klippel-feil
Fusión de dos o más vertebras, esta se produce por falta de diferenciación, segmentación de las vértebras en su etapa de desarrollo, presenta una compensación de la fusión de las vértebras, representado en un movimiento aumentado en otro nivel, por encima o por debajo de la fusión, que en etapa adulta se transforma en desgaste de dichos segmentos hipermóviles y traen problemas de inestabilidad mayor y compresión a canal medular, que en muchos casos se requiere de proceso quirúrgico para disminuir su sintomatología.
Es importante conocer la patología, ya que en muchas oportunidades no se detecta y el paciente por problemas comunes como un esguince cervical, al realizar una radiografía se hace mal el diagnóstico y de ahí un tratamiento errado.
En muchas oportunidades se asocian con otros tipos de problemas congénitos, renal, neurológico etc.
Estas pueden estar asociadas a diferentes anormalidades, como hemivertebras, escoliosis, enfermedad de Sprengel, por lo que el manejo es diverso según edad del paciente, sintomatología que presenta y complicación.
Paciente masculino de 34 años quien presenta enfermedad de klippel-feil, presencia crónica de parestesia y paresia en miembros torácicos (debilidad y hormigueos en los brazos), hasta que el último año con imposibilidad para realizar actividades diarias con los brazos. En estudios imagenológicos encontramos, hipermovimiento nivel c1-c2 y canal cervical estrecho importante niveles c3-c4-c5.
Como opción para mejoría de la calidad de vida en el paciente y detener el progreso de la enfermedad, se propone liberación posterior y anterior y fusión con instrumentación occipito cervical.
Paciente con mejoría notoria de sus sintomatologías, protocolo de rehabilitación, fusión completa a los 5 meses de su procedimiento quirúrgico, mejor calidad de vida y desenvolvimiento más adecuado para sus actividades diarias.
Paciente femenina de 31 años de edad, quien cursa con dolor en región cervical crónica, debilidad en las manos progresiva de hace 10 años, que aumenta progresivamente al realizar actividades que amerite flexión y extensión del cuello. Realizados estudios imagenológicos previa exploración física encontramos, pseudoartrosis congénita de la apofisis odontoides del axis o segunda vertebra cervical.
Estudios imagenologicos en este caso tac de reconstrucción, donde evidenciamos pseudoartrosis (falsa articulación) de la base del odontoides del axis. Se propone realizar fijación posterior desde la cervical uno (fusión posterolateral) logrando no comprometer el movimiento a nivel del occipital sobre C1.
Estabilización de la hiper movilidad, disminución importante de la sintomatología, mejor calidad de vida en el paciente, restableciendo sus funciones diarias.
8. PROBLEMAS TUMORALES
En esta sección hablaremos del problema tumoral a nivel cervical, destacando el manejo terapéutico uniforme que debe existir en esta patología, el objetivo del tratamiento está basado en: diagnóstico, preservación del funcionamiento, conservación de estabilidad y evitar la progresión de la enfermedad.
La mayoría de las lesiones a nivel de la columna son secundarias (metastásicas, aproximadamente de un 70% a 50%), lo que quiere decir que la lesión tumoral primaria viene de otra estructura u órgano diferente a la columna. En la mujer (mama, útero, tiroides, renal, hematológicos). En el caso del hombre (próstata, pulmón, renal, tiroides, hematológicos). Estos no son muy comunes, las citamos con el objetivo de darlas a conocer y el tratamiento que realizamos.
Lesión secundaria a nivel de cervical 6, secundaria a metástasis renal por tumor de células claras.
El resto de las lesiones tumorales son primarias (de 30% a 40%: cordoma, osteoblastoma, quiste óseo aneurismático, osteoma osteoide, tumor de células gigantes, granuloma eosinófilo, osteosarcoma etc.)
Lesión primaria cervical osteoma osteoide.
En el manejo de las lesiones tumorales es muy importante el equipo médico, integrado con personal altamente especializado: médico patólogo, oncológico, cirujano, instrumentista, anestesiólogo, psicólogo, otorrino y demás médicos necesarios para enfrentar este tipo de cirugía y ofrecerle al paciente el mejor beneficio posible (ver quienes somos). Además de contar con los equipos necesarios para el manejo preoperatorio, transoperatorio y post operatorio.
Es muy importante el interrogatorio del paciente y el examen físico, lo cual nos lleva al diagnóstico certero desde el primer momento, recurriendo a los diferentes estudios para clínicos necesarios para el diagnóstico diferencial, tanto especializados en la sangre, como imagenológicos (rx simples proyecciones especiales, tomografia axial computada, 3D y reconstrucción, resonancia magnética, y gammagrafía entre otros.).
Estudio tomográfico con evidencia de lesión metastásica nivelc 6. Se evidencia la disminución de intensidad del cuerpo vertebral 6 con pérdida de la altura vértebra.
Gammagrafía ósea, donde se evidencia lesión metastásica en varios segmentos del esqueleto y repercusión en columna cervical.
Nuestra metodología de manejo una vez teniendo el origen de la lesión, (primaria o secundaria metástasis), verificamos la estadificación del mismo, pronóstico, inestabilidad, compromiso medular, edad del paciente, calidad con esperanza de vida y demás factores que tomamos en cuenta, para ofrecerle al paciente un tratamiento adecuado a la evolución y la necesidad del caso. Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico es necesario la comprensión y entendimiento del paciente y los involucrados (familiares), de manera de aclarar cualquier duda posible, de igual manera el procedimiento o los procedimientos necesarios según la etapa de la lesión, teniendo presente según los resultados, si inicialmente son lesiones radio o quimiosensibles (que primeramente ameriten radiación-quimioterapia) o por el contrario se realizan posterior de la cirugía. ¿El manejo quirúrgico es parcial, definitivo o radical?, ¿es para brindarle una solución funcional, estabilidad o por el contrario solo es paliativo?, brindándole una mejor calidad de vida (lesiones con alto grado de malignidad, estadio avanzado, con secuelas ya preestablecidas). De aquí es importante nuestro equipo médico conformado, para el manejo en cada caso en particular.
En algunos casos a pesar de los estudios y exámenes realizados, no se puede determinar el origen o existe alguna duda en el tipo de lesión tumoral, procedemos a realizar algunos procedimientos mínimamente invasivos para la obtención de una biopsia y determinar el tratamiento inicial y la mejor opción quirúrgica, según el resultado del estudio histopatológico.
Biopsia percutánea mínimamente invasiva, en paciente con lesión tumoral vertebral, se determina la lesión de origen y estadificandolo, por medio de estudio histopatológico.
Paciente femenina de 49 años, antecedente de cáncer de mama hace 7 años. Presenta dolor cervical, pérdida de fuerza en manos y debilidad para elevar brazos. Se evidencia fractura en tejido enfermo (C7), lesión metastásica secundaria.
Se propone corporectomía C7, biopsia, retiro de tejido sospechoso, reemplazo vertebral con injerto de cadáver y sistema de placa anterior.
Resultado post quirúrgico con sustitución de vértebra y fijación anterior. Recuperación progresiva de fuerza a las 24h, actividad laboral a los 2 meses.
Paciente femenina de 54 años con debilidad súbita y pérdida de peso. Lesión lítica en C5, C6 y C7. Diagnóstico metastásico por cáncer renal (células claras) tras nefrectomía previa.
Cirugía de descompresión: corporectomía total de dos niveles y parcial de uno, injerto de cadáver en tres niveles y placa cervical anterior. Protección con collarín Philadelphia.
A los 3 meses disminución de debilidad y recuperación de funciones independientes.
Masculino de 59 años en silla de ruedas por debilidad en extremidades de 6 meses. Lesiones líticas en C2 y C3 con invasión a canal. Origen hematológico (plasmocitomas).
Se inicia radioterapia y posteriormente estabilización con sistema occipito-cervical posterior para permitir la continuación del protocolo onco-hematológico.
Resultado satisfactorio brindando estabilidad y calidad de vida para el tratamiento de radiación.