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Rodilla
La rodilla está formada por la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula, junto con estructuras como los meniscos (amortiguadores cartilaginosos), ligamentos (cruzado anterior, cruzado posterior, colaterales) y tendones (como el tendón rotuliano). En adultos, es clave para soportar carga, pero vulnerable a lesiones como roturas de ligamentos, desgaste del cartílago (artrosis) o daño meniscal. En niños, destacan los cartílagos de crecimiento y la mayor elasticidad ligamentosa, con riesgos como la enfermedad de Osgood-Schlatter o alteraciones en la alineación durante el desarrollo.
1. Gonartrosis
2 Defécto Mecánico (85%)
3 GONARTROSIS OTRAS CAUSAS (15%)
4 TRATAMIENTO
5 Osteotomia Valguizante
6 PROTESIS DE RODILLA
7 Prótesis Total
8 PRÓTESIS DE RODILLA CIRUGÍA DE REVISIÓN
9 Casos Clínicos Cirugía de revisión en Prótesis Infectada
10 Casos Clínicos Artrodesis de rodilla
11 Prótesis Tumoral
12 Fracturas en la Rodilla
13 Otros
14 ARTROSCOPIA DE RODILLA
15 LESIONES LIGAMENTARIAS
1 GONARTROSIS
La gonartrosis es el desgaste (artrosis) de la articulación de la rodilla. Formada por condilos femorales, meseta tibial y rotula (tres elementos anatómicos o compartimientos).
1.1 Etapas
Presenta diferentes etapas estas se dividen en cuatro, desde la inicial hasta la más severa que es el estadio más avanzado
Observemos los cambios que ocurren en la rodilla con esta patología. Son los mismos cambios que ocurren en la cadera
(ver video 1 en la sección de coxartrosis).
1.2 Los signos clínicos
Se caracteriza por dolor progresivo en la rodilla que en sus estadios avanzados no ceden a los analgésicos, siendo constante en el día como en la noche. El dolor puede referirse tanto en el compartimiento medial (si existe tendencia al varo), compartimiento lateral (tendencia al valgo), en toda la rodilla y en la zona poplitea. Se manifiesta principalmente al caminar. La limitación para la flexión en la rodilla comienzan a intensificarse, cuando la calidad de vida del paciente empieza a deteriorarse es el momento de ofrecerle al paciente un manejo quirúrgico.
1.3 Etiopatogenia
El origen de la gonartrosis es diversa, en la que se evidencia el 85% de los pacientes por defecto mecánico y el 15% restante por otras causas. En las mujeres hay mayor tendencia a desarrollar esta patología en una relación de 3 a 1 en comparación a los hombres.
Es favorecida principalmente por
- Deformaciones
- femuro-tibiales.
- Alteración de las superficies articulares.
- Secuelas traumáticas.
- Lesiones ligamentarias (inestabilidad de la rodilla).
- Lesiones meniscales.
2 DEFÉCTO MECÁNICO (85%)
Geno varo o rodillas varas la resultante es una rodilla destinada a la artrosis. “cargas anormales huesos anormales”. Es la más frecuente aproximadamente un 80 al 90%. Esta tendencia es mayor en los hombres. Las rodillas tienden a separarse tomando las piernas una forma de (paréntesis), donde la carga se concentra en el compartimiento medial de la rodilla y laxitud del compartimiento lateral
Esta patología en sus inicios podemos tratarla inicialmente modificando la carga, por medio de osteotomías, cuyo objetivo es distribuir las cargas al otro compartimiento no afectado, este normalmente lo acompañamos de cirugía artroscópica para brindarle regularización de las lesiones, limpieza articular y así ver de manera directa el daño en el cartílago.
El objetivo de cambiar las cargas es lograr distribuirlas al compartimiento que menos está afecto para detener el desgaste en el tiempo y forma, logrando en un porcentaje elevado suprimir el dolor y detener o disminuir la velocidad de la enfermedad en establecerse y en muchos casos evitar la colocación de una prótesis de rodilla en edades tempranas. (ver capítulo 2 tratamiento).
Entre los estudios que indicamos para valoración y medición de los diferentes angulaciones para el manejo en la rodilla tenemos.
En caso de valorar el cartílago, lesiones meniscales y ligamentaria recurrimos a la resonancia magnética.
Geno valgo o rodillas valgas la resultante es una rodilla destinada a la artrosis. “Cargas anormales huesos anormales”. Es la menos frecuente aproximadamente del 10 a 20%, presenta dominancia en el sexo femenino debido a la constitución anatómica de la cadera en la mujer, las rodillas tienden a unirse y las piernas toman tendencia de representar una “equis “ x. La carga se concentra en el compartimiento lateral de la rodilla y laxitud ligamentaria del compartimiento medial.
Artrosis en estado severo que no son tratadas a tiempo, además del desenvolvimiento avanzado de la enfermedad, puede afectar la rodilla contralateral, como lo vemos en el siguiente caso.
Femenina de 58 años, inicialmente con valgo de rodilla izquierda no tratada de larga data, para su compensación en la marcha presencia de afectación de rodilla contraria con efecto de rodilla vara. Esta patología se describe como rodillas en ventarrón. Rodilla valga izquierda y rodilla vara derecha.
3 GONARTROSIS OTRAS CAUSAS (15%)
Post traumática: Actualmente hay un aumento muy notable de artrosis en rodilla por esta causa debido al aumento de los deportes extremos, accidentes automotores, accidentes laborales, que producen traumatismo a nivel de la rodilla: luxación de la articulación, lesiones ligamentarias, meniscales, inestabilidad, fracturas en meseta tibial o condilos femorales. El grupo etario más afectado son los adultos jóvenes, produciendo artrosis de rodilla en corto, mediano y/o a largo plazo.
Fractura intercondilea femoral, con gonartrosis a mediano plazo. Dos años posterior de la reconstrucción femoral.
Paciente masculino 25 años, luxación y fractura expuesta en rodilla derecha, lesión compleja, mal pronóstico a mediano y largo plazo
Este contenido puede ser considerado fuerte, se recomienda discreción.
Fractura compleja de rodilla, resuelta con técnica mínima invasiva
Enfermedades diversas.
Podemos citar: consumo de esteroides, nefropatía, problemas hematológicos, gota (ácido úrico), osteocondromatosis y la frecuente artritis reumatoidea.
Paciente femenina de 35 años gonartritis juvenil
Gonartrosis secundaria a osteocondromatosis.
4 TRATAMIENTO
Entre los diferentes recursos quirúrgicos que usamos en la patología de la rodilla, citaremos los más frecuentes. Una vez determinada el grado de lesión en la rodilla en el proceso de la artrosis de rodilla por medio del protocolo que usamos con estudios radiológicos específicos, valoración clínica, grado de desgaste, tiempo de evolución, progresión de la incapacidad, perímetro de marcha, comportamiento en las escaleras, uso de bastón, entre otras.
Las osteotomias de realineación, lo usamos principalmente para restablecer la mecánica en la rodilla obteniendo una distribución de las cargas, disminuyendo la velocidad de evolución de la enfermedad (artrosis) y en muchos casos deteniendola, aliviando los síntomas, funcionamiento y mejorando la calidad de vida del paciente. Nosotros la proponemos en pacientes menores de 60 años (preferiblemente), activos, evitando la colocación de una sustitución de la rodilla por una protesis total o parcial en paciente adulto jóven. En casos específicos al presentar una deformidad importante en pacientes pediátricos de igual manera lo utilizamos como tratamiento quirúrgico (lesiones fisiarias ver sección pediátrica rodilla) como ejemplo.
En la lucha de evitar una gonartrosis de estadio avanzado en edades tempranas, la usamos como herramienta, al igual que el uso de medicamentos protectores articulares, por via oral (condritin sulfato, glucosamina entre otros) e infiltraciones intra- articular (acido hialuronico), además del control de peso, dieta y ejercicios específicos para la articulacion de la rodilla.
4.1 Osteotomía Varizante.
Lo usamos entre las osteotomías de realineación, especificamente en rodillas que presente cierto desequilibrio mecánico por actitud valga (rodillas en forma de equis x).
Vemos como el peso del cuerpo en vez de distribuirse de manera uniforme en los compartimientos de la rodilla, se concentra en el compartimiento lateral, aumentando el desgaste en este punto específico, mientras que en el compartimiento medial de la rodilla aumenta la laxitud ligamentaria.
Al aumentar la carga en el compartimiento lateral de la rodilla por desbalance mecánico al concentrarse en un solo punto el peso del organismo, genera un desgaste mayor que conlleva a un proceso artrosico en la rodilla.
Osteotomias varizantes que realizamos para la corrección de la carga por deformidad en valgo en la rodilla, osteotomías femorales en ángulo abierto y uso de injerto o ángulo cerrado.
Osteotomia varizante de ángulo cerrado en tibia, para corrección del valgo.
4.2 Casos Clínicos
Es muy importante el grado de lesión y la osteotomía a escoger, habitualmente realizamos estos procedimientos en pacientes menos de 60 años, preferiblemente no obesos, con etiología mecánica pura, sin lesión artrósica avanzada.
Presentación del Caso:
Paciente femenina de 48 años, acude con nosotros por dolor progresivo en rodilla derecha, con limitación para caminar, edema progresivo. Rx donde se aprecia disminución del espacio articular lateral de la rodilla derecha, con datos iniciales de desgaste articular.
Se plantea para su corrección y evitar progresión de la enfermedad (la pronta colocación de una prótesis de rodilla) en edad adulto joven, osteotomía femoral externa con ángulo cerrado y colocación de injerto cadavérico.
Corrección del eje mecánico de la rodilla, redistribución de las cargas, con resultado favorable una vez consolidada la osteotomía a los 3 meses e inicio de sus actividades habituales de manera progresiva.
Presentación del Caso:
Paciente femenina de 49 años quien cursa con molestia inicial en rodilla izquierda, dolor y limitación funcional, aumentando en reposo y en horas nocturnas, depende actualmente de analgésicos. Se evidencia en foto prequirúrgica deformidad de rodilla izquierda en valgo. Rx control en rodilla izquierda con disminución del espacio articular en el compartimiento lateral. Gonartrosis valguizante estadio 2.
Realizamos osteotomía femoral varizante con ángulo cerrado. Evidenciando como resultado post operatorio, redistribución de las cargas al compartimiento contrario (medial) con recuperación del espacio articular en compartimiento lateral.
Resultado post operatorio a los 3 meses y medio de la cirugía, con resultado favorable, logrando cambiar la carga en la articulación, con mejoría clínica–radiológica. Deteniendo y evitando que evolucione la enfermedad en corto tiempo. Postergando e inclusive disminuyendo la posibilidad en la colocación de una prótesis de rodilla en un adulto joven.
5 Osteotomia Valguizante
Lo usamos entre las osteotomías de rea lineación, específicamente en rodillas que presente cierto desequilibrio mecánico por actitud en varo (rodillas en forma de paréntesis)
Vemos como el peso del cuerpo en vez de distribuirse de manera uniforme en los compartimientos de la rodilla, se concentra en el compartimiento medial, aumentando el desgaste en este punto específico, mientras que en el compartimiento lateral de la rodilla aumenta la laxitud ligamentaria.
Al aumentar la carga en el compartimiento medial de la rodilla por desbalance mecánico al concentrarse en un solo punto el peso del organismo, genera un desgaste mayor que conlleva a un proceso artrósico en la rodilla.
Resumen del desequilibrio que se presenta en la rodilla en la deformidad en varo, aumento de la carga en el compartimiento medial de la rodilla y laxitud del compartimiento lateral.
Osteotomías valguizantes que realizamos para la corrección de la carga por deformidad en varo en la rodilla, osteotomías tibiales en ángulo abierto y uso de injerto (preferidas por nuestra parte) u osteotomías curviplanas. Todo el material de osteosintesis habitualmente lo retiramos después de los 6 meses, una vez que haya cumplido su función.
5.1 Casos Clínicos
Presentación del Caso:
Paciente femenina de 52 años de edad, quien fue operada hace 5 años por dolor en rodilla izquierda (otra institución, realizaron artroscopia diagnóstica terapéutica), se presenta a nuestra consulta por dolor en ambas rodillas a predominio de la rodilla derecha, limitación funcional y dificultad para subir y bajar escaleras, un año tomando analgésicos de manera frecuente.
Clínicamente encontramos dolor para la flexión de ambas rodillas, posterior de los 110 grados de flexión, dolor en compartimiento medial, edema leve y deformidad en varo en ambas rodillas, con rx control donde se evidencia disminución del espacio articular medial y cambios iniciales de artrosis de rodilla. Resonancia magnética observando el daño articular.
Se propone osteotomía en ángulo abierto en tibia izquierda (más sintomática) combinada con artroscopía de rodilla (meniscoplastía y condroplastía). Escogiendo la paciente realizarlos en dos tiempos quirúrgicos. Primeramente en la rodilla izquierda más sintomática (habitualmente la realizamos en las dos rodillas en un solo tiempo quirúrgico según el caso).
*Primeramente artroscopía.
como hallazgos: diferentes lesiones a nivel del cartilago del condilo femoral medial. Evidenciamos exposición del tejido subcondral (daño articular severo)
Seguidamente osteotomía tibial ángulo abierto y colocación de injerto de cadáver, minima invasiva (uso de fluoroscopio).
Uso de fluoroscopio para la osteotomía en la tibia, realizando posteriormente la colocación de injerto de cadáver y osteosíntesis.
Control radiográfico AP y lateral rodilla izquierda, observando cuña de injerto óseo de cadáver y material de osteosíntesis tipo LCP. Cuyo objetivo principal es la redistribución de la carga en la rodilla.
4 meses después se realiza el mismo procedimiento en la rodilla derecha
Presentación del Caso:
Paciente femenina de 49 años quien cursa con molestia inicial en rodilla izquierda, dolor y limitación funcional, aumentando en reposo y en horas nocturnas, depende actualmente de analgésicos. Se evidencia en foto prequirúrgica deformidad de rodilla izquierda en valgo. Rx control en rodilla izquierda con disminución del espacio articular en el compartimiento lateral. Gonartrosis valguizante estadio 2.
Realizamos osteotomía femoral varizante con ángulo cerrado. Evidenciando como resultado post operatorio, redistribución de las cargas al compartimiento contrario (medial) con recuperación del espacio articular en compartimiento lateral.
Resultado post operatorio a los 3 meses y medio de la cirugía, con resultado favorable, logrando cambiar la carga en la articulación, con mejoría clínica–radiológica. Deteniendo y evitando que evolucione la enfermedad en corto tiempo. Postergando e inclusive disminuyendo la posibilidad en la colocación de una prótesis de rodilla en un adulto joven.
6 PROTESIS DE RODILLA
Una vez implementada la enfermedad (gonartrosis) en etapas avanzadas, sin evidencia de alguna mejoría al agotar el manejo conservador y/o cirugías (ver oteotomías y artroscopia en rodilla), con el fin de detener la enfermedad y controlarla, “es el momento de realizar el reemplazo articular de la rodilla (artroplastia)”, cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente.
6.1 Conceptos Básicos
Es importante entender que existen varios tipos de prótesis en el mercado, marcas comerciales. Variantes según el tipo de paciente por: edad, actividad física, enfermedades de base, esperanza de vida entre otras.
Entre las marcas comerciales, nosotros trabajamos con proveedores reconocidos a nivel nacional e internacional, con todo lo necesario para una cirugía de cadera en sus diferentes opciones. Control de calidad, garantía en el material (aleaciones), bases científicas: Zimmer, Smith and Nephew, Synthes, Jhonson and Jhonson, Brown Aesculap, Medtronics, entre las principales.
El material del componente femoral, inserto y componente tibial, en conjunto con su revestimiento, son los objetivos en cuanto a innovación tecnológica se refiere (brindar mayores beneficios, en cuanto a desgaste, fricción, longevidad, osteointegración). Entre estas tenemos: cerámica, polietileno de enlaces cruzados, oxinium etc. Pero hay que tener cuidado, ya que muchos no rebasan la prueba del tiempo; un ejemplo bien conocido sucedió con la combinación del metal-metal (en el caso de la cadera, como en el acetábulo con inserto metálico y cabeza femoral metálica). Lo que para nosotros es imprescindible la actualización frecuente y los conocimientos ortopédicos científicos del día al día, para lograr los mejores resultados comprobados en nuestros pacientes.
La rodilla artificial o prótesis tiene limitación en durabilidad o longevidad, debido al desgaste del material por el uso, actividad y carga en el paciente. Presentando un promedio entre 15 a 20 años. En la actualidad con la innovación de los materiales de los componentes de una prótesis se ha logrado mayor durabilidad y ventajas en la osteointegración.
Colocación de prótesis de rodilla con oxinium, con inserto de polietileno con enlaces cruzados, una de las más usadas con buenos resultados en la gonartrosis en pacientes jóvenes.
Actualmente entre las opciones para los pacientes adultos jóvenes y en casos que cumplen ciertos requisitos, la prótesis de superficie de recubrimiento es una elección, al igual que la prótesis de rodilla no cementada. Algunas ventajas es preservar más el tejido óseo, evitando en caso de una cirugía de revisión no tener buen soporte óseo que complicaría el pronóstico en estos procedimientos. Otro beneficio aparente es permitir al paciente retornar a ciertas actividades física en caso de ser un paciente muy activo. En algunos pacientes proponemos este tipo de prótesis, pero somos cautelosos, ya que no ha habido bases científicas (publicaciones en revistas indexadas) que nos demuestren mayor beneficio con significancia estadística, en relación con las prótesis total de rodilla cementada, por lo que aún no es nuestra primera opción en el manejo del paciente adulto joven que requiera un reemplazo articular, debiendo combatir la curva en el tiempo.
Este contenido puede ser considerado fuerte, se recomienda discreción.
Abordaje subvasto con técnica mínimamente invasiva (prótesis de rodilla)
Los puntos que analizamos para colocar una prótesis ideal es: durabilidad, funcionalidad, estabilidad y osteintegración (tipo de revestimiento de los componentes que facilitan la unión hueso metal, disminuyendo el aflojamiento y perdurando el funcionamiento y la prótesis en el paciente). La experiencia y el factor de los nuevos componentes en el mercado con la evaluación en el tiempo, nos permiten brindarle al paciente las mejores opciones quirúrgicas, de ahí lo importante de nuestro equipo médico estando en la vanguardia y actualizado constantemente.
En la evolución de las prótesis se han evidenciado varios cambios, por ejemplo en el desgaste de componentes de la prótesis de rodilla como en el inserto, en el que se producía un mayor desgaste en el componente de polietileno en un corto tiempo, produciendo pérdida de equilibrio en el funcionamiento de la prótesis, marcha claudicante y dolor, por consiguiente una cirugía de revisión temprana. Actualmente mayor duración del inserto debido al polietileno de enlaces cruzados.
Radiografía de una prótesis colocada hace 10 años, con dolor desde hace 1 año, se evidencia contacto del metal del componente tibial con el femoral, signo de desgaste del inserto tibial.
Desgaste de polietileno del inserto tibial, produciendo menor longevidad en la prótesis, siendo un factor de recambio y revisión en la prótesis de rodilla.
7 Prótesis Total
En la mayoría de los pacientes adulto mayor con artrosis en estadio avanzado, la elección es la prótesis total de rodilla cementada, que permite la osteointegracion de la misma y con ello mayor durabilidad y eficiencia de la prótesis. La mayoría de estos procedimientos lo realizamos con técnica de mínima invasión (incisiones menos de 8 cm, respetando la anatomía y las partes blandas, evitando un sangrado innecesario y se logra una recuperación pronta). Normalmente no usamos isquemia para evitar eventos tromboembólicos y aumento del dolor. Contamos con el equipo necesario para dicho procedimiento y lo más importante la experiencia y preparación del cirujano. Nuestro equipo quirúrgico aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificado, el equipo médico lo integra cardiólogo-internista, intensivista y geriátra en caso de requerirlo. De igual manera en paciente adulto joven menos de 65 años de edad, tenemos opciones de prótesis que permiten mayor flexibilidad de la rodilla y longevidad de la misma.
Este contenido puede ser considerado fuerte, se recomienda discreción.
Rehabilitación inmediata e inicio de la marcha asistida a las 24 horas de la cirugía.
7.1 Casos Clínicos
Presentación del Caso 1:
Paciente femenina de 52 años, con dolor importante en rodila derecha, de dos años de evolución, dolor con predominio nocturno, últimos seis meses los analgésicos no calman el dolor, presenta limitación para la flexión de la rodilla hasta 90 grados. Radiografía donde se aprecia desaparición de la articulación tibio femoral derecha, compartimiento medial y femoro patelar. Artrosis bicompartamental.
Exploración preoperatoria, donde se evidencia bloqueo de la flexión de la rodilla derecha
Rx post operatorias, observando prótesis de rodilla total con recuperación de la flexión de la rodilla y disminución del dolor
Inicio de la rehabilitación a las 24 horas de la cirugía e inicio de la marcha asistida, se observa la recuperación de flexión de la rodilla.
Presentación del Caso 2:
Paciente masculino de 59 años, con dolor importante en rodilla derecha, de tres años de evolución, dolor que aumentó en los últimos 8 meses, no cede con analgésicos, limitación para caminar, imposibilitado al subir y bajar escaleras radiografía donde se aprecia desaparición de la articulación tibio femoral derecha, compartimiento medial y femoro patelar. Artrosis bicompartamental, Gonartrosis varizante.
Radiografía post operatoria, donde se evidencia la sustitución de la rodilla por una prótesis total, con sistema de mayor flexión en arcos de movimiento. Protocolo post operatorio realizado, donde se observa a los 12 semanas de la cirugía marcha estable, desaparición del dolor y mejor calidad de vida del paciente
Presentación del Caso 3:
Paciente masculino de 55 años, activo, esporádicamente deportes con dolor importante en rodila izquierda, de tres años de evolución, previamente le habian realizado cirugía en dicha rodilla (artroscopía) actualmente acude con nosotros por dolor insoportable, no tolera el caminar más de 4 cuadras. Radiografía donde se aprecia desaparición de la articulación tibio femoral izquierda, compartimiento lateral y femoro patelar. Artrosis bicompartamental Gonartrosis valguizante.
Control a los 3 meses de la cirugía, se evidencia con un caminar estable, no limtación importante y sin dolor, regreso a sus actividades de manera progresiva
Presentación del Caso 4:
Paciente femenina de 70 años de edad quien refiere de 4 años de evolución, dolor en ambas rodillas, limitación para caminar, refiere que la calidad de vida esta muy limitada, no tolera más medicamentos para el dolor, por problemas gástricos. Radiografía en ambas rodillas donde se aprecia desaparición de la articulación tibio femoral en ambas rodillas, compartimiento lateral, medial y femoro patelar. Artrosis tricompartamental. Gonartrosis valguizante bilateral
Se propone por el caso de la paciente realizar prótesis total de rodilla en ambas rodillas en un mismo tiempo quirúrgico.
Rx post operatoria, con prótesis total en ambas rodillas en un mismo tiempo
Post operatorio inmediato, con rehabilitación inmediata, e inicio de la marcha asistida, observese la paciente tranquila con escaso dolor post operatorio.
Post operatorio mediato a los 4 meses de la cirugía, se evidencia, marcha estable, con recuperación de los arcos de movilidad en ambas rodillas, desaparición del dolor en las dos rodillas.
Presentación del Caso 5:
Paciente masculino de 55 años con artritis reumatoides, dolor limitación en ambas rodillas, mala calidad de vida, imposibilidad para las actividades básicas cotidianas, pérdida de la independencia por requerir de ayuda de otras personas. Radiografía en ambas rodillas donde se aprecia desaparición del espacio articular tibio femoral en ambas rodillas, compartimiento lateral, medial y femoro patelar. Gonartritis tricompartamental.
Una vez estudiado el caso se plantea la realización de prótesis de rodilla bilateral en un mismo turno quirúrgico.
Rx control post operatorio, con resultado satisfactorio. En el post operatorio inmediato rehabilitación e inicio de la marcha asistida, a las 24 horas de la cirugía.
8 PRÓTESIS DE RODILLA CIRUGÍA DE REVISIÓN
La prótesis de rodilla de revisión, es el término que usamos para describir la cirugía que realizamos sobre un fracaso en el funcionamiento de otra cirugía previa, en este caso sobre otra prótesis de rodilla. Al realizar este tipo de procedimiento quirúrgico encontramos varios elementos que tomamos en cuenta como son: cambios de la anatomía, defectos óseos existentes, la realización de la extracción de los componentes disfuncionales y otros factores determinantes que aumentan el grado de dificultad en el procedimiento quirúrgico. Es importante contar con un equipo quirúrgico con preparación, experiencia y conocimiento para manejar este tipo de cirugía. Nuestro equipo quirúrgico aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificados, el equipo médico lo integran cardiólogo-internista, intensivista y geriatra en caso de requerirlo.
Hay que tener presente que es una cirugía mayor y uno como cirujano capacitado para realizar este procedimiento, está preparado para resolver cualquier tipo de percance descrito en la realización del procedimiento: osteotomías, toma de injerto, fracturas periprotésicas, sangrado importante, método y forma de la extracción de los componentes a cambiar entre otras.
8.1 Conceptos Básicos.
En la mayoría de los pacientes adulto mayor con artrosis en estadio avanzado, la elección es la prótesis total de rodilla cementada, que permite la osteointegracion de la misma y con ello mayor durabilidad y eficiencia de la prótesis. La mayoría de estos procedimientos lo realizamos con técnica de mínima invasión (incisiones menos de 8 cm, respetando la anatomía y las partes blandas, evitando un sangrado innecesario y se logra una recuperación pronta). Normalmente no usamos isquemia para evitar eventos tromboembólicos y aumento del dolor. Contamos con el equipo necesario para dicho procedimiento y lo más importante la experiencia y preparación del cirujano. Nuestro equipo quirúrgico aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificado, el equipo médico lo integra cardiólogo-internista, intensivista y geriátra en caso de requerirlo. De igual manera en paciente adulto joven menos de 65 años de edad, tenemos opciones de prótesis que permiten mayor flexibilidad de la rodilla y longevidad de la misma.
Observamos desgaste del inserto del componente tibial, donde se evidencia el contacto del metal con el metal.
En pacientes adultos jóvenes con atroplastia total de rodilla, nos vemos en la necesidad de realizar recambio de la prótesis a los 15-20 años de su uso.
Es importante entender que la falla en la prótesis de rodilla, está determinado por diferentes factores: calidad del hueso del paciente (pacientes con osteoporosis importante), técnica quirúrgica (depende del cirujano, falla protésica, calidad del material, indicación inapropiada del tipo de prótesis), reabsorción ósea o pérdida ósea, fracturas periprotésicas, infección de la prótesis, etc.
Los componentes que usamos para la cirugía de revisión, como es nuestra constante, comprende las marcas y proveedores reconocidos a nivel mundial y de alta calidad. Es muy importante que en el momento de la cirugía se cuente con todo lo necesario (para resolver cualquier situación en que se puede presentar en este tipo de cirugía).
Entre los componentes que tenemos en el repertorio en este tipo de cirugía tenemos:
A. Componentes para la reconstrucción femoral: aumentos, componentes trabeculares metálicos, malla de titanio, etc
B. Componentes del inserto tibial
C. Componente tibial con vástago largo con cemento y sin cemento, componentes modulares, con sustituto en el soporte óseo, prótesis tumorales, etc.
D. Colocación de injerto femoral, que puede ser autólogo (tomado del mismo paciente cresta iliaca), injerto heterólogo (banco de huesos injerto de cadáver, nuestra elección).
El aflojamiento de la prótesis (componente tibial o femoral) puede ser aséptico (sin infección) o séptico (con infección), teniendo mejor pronóstico el aflojamiento aséptico. Este se describe por el fracaso de la prótesis sin la presencia de agentes infecciosos, está determinado principalmente por la no integración del hueso sobre la prótesis y el cemento. Existiendo varios factores, calidad del hueso, selección de la prótesis apropiada, tipo de material de la prótesis, técnica quirúrgica entre otras.
Aflojamiento aséptico del componente tibial.
Aflojamiento aséptico de ambos componentes (predominio femoral) vemos zonas de interfase entre la prótesis y el hueso, con migración de los componentes, no existe la osteointegración de la prótesis con el tejido óseo.
Aflojamiento aséptico de ambos componentes (predominio femoral) vemos zonas de interfase entre la prótesis y el hueso, con migración de los componentes, no existe la osteointegración de la prótesis con el tejido óseo.
En el aflojamiento séptico, o fracaso de una prótesis por infección, el manejo y el pronóstico es diferente, es importante entender que una vez esté la bacteria coexistiendo en el sitio de la prótesis no hay otra opción que el retiro de la misma. Nosotros usamos para estos casos el protocolo step2, hasta ahora con buen resultado (lo usamos para prótesis de rodilla y cadera), este consiste en el retiro de la prótesis de manera inmediata, lavado quirúrgicos, colocación de espaciador en la rodilla con antibiótico, antibiótico específico endovenoso y luego control con los parámetros de infección. Una vez que se normalicen dichos parámetros, realizamos nueva colocación de prótesis de rodilla (revisión), es importante que el paciente esté en condiciones y el entendimiento de dicho tratamiento con sus pronósticos y reintervenciones posibles. En estos casos contamos con médico internista e infectólogo para el manejo adecuado que acarrea una prótesis infectada, como parte del equipo integral que formamos.
Componente tibial y femoral con aflojamiento de origen infeccioso (zona de interfase o doble contorno)
Se realiza el retiro de toda la prótesis y se coloca espaciador con antibiótico como parte de nuestro manejo con el protocolo step2.
Etapa final del protocolo ya con indicación para la colocación de prótesis de revisión, injerto óseo y vástago largo.
En los diferentes enfoques de la prótesis de revisión utilizamos la clasificación de Paprosky, que nos da una adecuada visión para enfrentar el grado del defecto óseo, que es parte principal del fracaso de la cirugía previa de la prótesis de rodilla. A partir de aquí planificamos preoperatoriamente los tipos de componentes a colocar y técnica quirúrgica a realizar. En este caso no vamos a profundizar esta clasificación, ya que no tiene utilidad para el paciente, solo es para la parte médica quirúrgica. Comentaremos de manera superficial este tipo de defectos en la muestra de los casos clínicos realizados por nuestro equipo.
8.2 Casos Clínicos
Presentación del Caso 1:
Paciente masculino de 78 años de edad operado hace 6 años en otra institución por gonartrosis derecha, acude a nuestra unidad por dolor, chasquido e imposibilidad para flexionar la rodilla y caminar. Apreciando en la rx de rodilla derecha, hundimiento del componente tibial, aflojamiento e inclusive se evidencia fractura de la cortical tibial por parte del vastago tibial.
Realizamos cirugía de revisión cambiando solo el componente tibial con vastago largo con opción de outside. Vemos en la radiografia post operatoria, la centralización del vastago tibial, con apoyo diafisiario. Desaparece el chasquido la claudicación y el dolor.
Inicio de la marcha asistida a las 24 horas de la cirugía, con andador como parte del protoco de la rehabilitación
Presentación del Caso 2:
Paciente masculino de 90 años, cardiopata operado hace 10 años por otros colegas por gonartrosis derecha, presenta desde hace 3 años dolor importante e imposibilidad para caminar de manera progresiva, hasta ser intolerable desde los últimos seis meses. En la rx control aflojamiento aséptico del componente tibial, hundimiento del mismo, vastago tibial apunto de fracturar la cortical posterior de la tibia.
Acude con nosotros, porque refiere querer caminar y no estar sentado por el dolor que lo imposibilita, se valora riesgos beneficios en conjunto con el equipo multidisciplinario (cardiólogo, internista, geriatra), ofreciendole cirugía de revisión en rodilla afectada, con cambio del componente tibial, vastago de revisión con apoyo diafisiario.
Rx post operatoria ap y lateral, con centralización adecuada del componente de revisión, vastago con soporte diafisiaria.
Paciente a los dos meses y medio de la cirugía, con protocolo de rehabilitación, apoyo parcial y flexión extensión adecuada.
Paciente a los 4 meses de la cirugía de revisión, usando el bastón de manera intermitente, se evidencia lo espontáneo de la marcha y fuerza en la rodilla operada.
Presentación del Caso 3:
Paciente masculino de 62 años, operado hace 7 años en otra institución por gonartrosis bilateral (le fue colocado según refiere prótesis en ambas rodillas, la última hace 7 años), desde hace 2 años con dolor importante e imposibilidad para caminar de manera progresiva en rodilla derecha, hasta ser intolerable. En la rx control con aflojamiento aséptico del componente tibial, hundimiento del mismo y aflojamiento del componente femoral, zonas de interfases.
Proponemos cirugia de revisión en rodilla derecha, con recambio de ambos componentes, femoral y tibial, con colocación de injerto óseo y aumentos respectivos.
Rx post operatoria ap y lateral, con centralización adecuada de ambos componentes de revisión.
El paciente a las 24 horas del post quirúrgico, con inicio del protocolo de rehabilitación e inicio de marcha asistida.
Cuatro meses del post operatorio, con marcha independiente flexión extensión adecuada.
9 Casos Clínicos Cirugía de revisión en Prótesis Infectada
En la falla por infección en los componentes tibial y/o femoral, como lo explicamos en la sección de los principios básicos en la prótesis de revisión de rodilla, existen varios factores que contribuyen a la falla en este componente. Aquí citamos alguna muestra de nuestros casos resueltos en este tema. El manejo se basa primordialmente en el protocolo tipo step 2.
Presentación del Caso 1:
Paciente femenina de 70 años de edad quien fue operada hace 3 meses en otra institución por gonartrosis derecha, quien a las tres semanas apróximadamente empieza con edema, calor, eritema y secreción purulenta en rodilla operada, exposición de la prótesis y ruptura del aparato extensor (tendón patelar)
Rx ap y lateral con evidencia de zonas de interfase (signos de aflojamiento de la prótesis).
Se realizan estudios de artrocentésis, gram y cultivo, reportando infección por estafilococo gram positivo.
Estudios de grammagrafia evidenciando la extensión y confirmación de la infección.
Se realiza en primer tiempo extracción de la prótesis, limpieza exaustiva y colocación de espaciador con antibiótico. Se reconstruye el aparato extensor (tendón patelar).
Radiografias post operatoria, con colocación del espaciador con antibiótico, el paciente con tratamiento postoperatorio con antibiotico específico, en conjunto con nuestro equipo multidisciplinario, (internista, infectólogo y geriátra). Una vez cumplido el protocolo a los tres meses, pruebas negativas para infección, se programa para colocación de nueva prótesis de revisión.
Rx post operatoria, con los componentes de revisión de manera adecuada, componente femoral y tibial con sus extensiones (cemento con antibiótico).
Paciente con protocolo de rehabilitación y seguimiento estricto de medidores para evitar recaida de infección. Vemos cicatrización de la herida, no signos de infección, marcha asistida con flexión y extensión aceptable, a los 5 meses de la cirugía.
Presentación del Caso 2:
Paciente masculino de 70 años de edad quien fue operado hace 9 meses en otra institución por gonartrosis derecha, quien desde hace un mes comienza con edema, calor, eritema y secreción purulenta en rodilla operada.
Vemos rodilla con secreción purulenta, rx con signos de aflojamiento del componente tibial (zona de interface).
Como en el caso previo, se realiza protocolo step 2, una vez que se corrobora con estudios de extensión, proceso infeccioso de germen stafilococo aureus.
Manejo del paciente con nuestro equipo multidisciplinario (internista, infectólogo, geriátra) se realiza extracción de los componentes y colocación de espaciador de cemento con antibiótico.
Rx post operatoria, con espaciador de cemento con antibiótico y extracción de prótesis contaminada
Una vez cumplido el protocolo (step 2) a los tres meses, pruebas negativas para infección, se programa para colocación de nueva prótesis de revisión.
Rx post operatoria, con recambio de los componentes femoral y tibial, con los respectivos aumentos, con aceptable colocación de sus elementos. El paciente a las 24 horas de la cirugia, con inicio del protocolo de rehabilitacion y marcha asisitida progresiva
10 Casos Clínicos Artrodesis de rodilla
Recursos que usamos en casos de cirugía de revisión para prótesis infectada. Cirugía de salvamento
En los pacientes con complicaciones en las cirugías de reemplazo total de rodilla, tenemos como opción quirúrgica, la artrodesis de rodilla que no es más que la unión artificial del fémur con la tibia, eliminando la articulación de la rodilla. Este es un recurso que tenemos como salvamento del miembro pélvico, logrando mantener la función de la marcha. Estas complicaciones se presentan en el reemplazo articular con cirugías múltiples, defectos cutáneos, infecciones o en fracaso en la cirugía de revisión.
Presentación del Caso 1:
Paciente masculino de 73 años de edad quien fue operado en 6 oportunidades (en otras instituciones) posterior de complicación de prótesis total de rodilla derecha, presentando inicialmente, aflojamiento, infección, prótesis de revisión y nuevamente infección. Quien acude con nosotros por presentar inestabilidad en la rodilla e infección de la misma.
Por el tipo de situación y desesperación del paciente por querer una resolución definitiva, aunque se pierda la propiedad de la articulación, proponemos artrodesis con sistema tipo Wishita.
Realizamos, extracción del material, limpieza de la articulación y artrodesis respectiva.
Radiografía post operatoria a los tres meses de la cirugía, Ap y Lateral, donde vemos el sistema tipo Wishita, con compresión incorporada, donde facilita la artrodesis y elimina la infección. Restableciendose el paciente con marcha asistida, incorporándose a sus actividades cotidianas.
Presentación del Caso 2:
Paciente masculino de 65 años, operado en más de 7 veces en varias instituciones, como secuelas de fracaso de cirugía de reemplazo articular de rodilla izquierda (aflojamiento, infección, necrosis de piel) ultima cirugía hace un año, acudiendo con nosotros con fijador externo y secreción através de la piel, presentando imposibilidad para apoyar la pierna
Radiografia ap y lateral de rodilla izquierda con sistema de fijación externa, periostitis y falta de unión de la rodilla (psudoartrosis) con infección.
Proponemos artrodesis de rodilla izquierda con sistema de compresión intramedular tipo Wishita, procediendo a realizar retiro del sistema de fijación externa y colocación de sistema Wishita, con el objetivo de brindarle estabilidad de la rodilla para apoyar y asi caminar, de igual manera al artrodesar la rodilla se elimina la infección.
Radiografias post operatoria a los cuatro meses de la cirugía, se evidencia artrodesis exitosa (consolidación), buena estabilidad y eliminación de la infección
Presentación del Caso 3:
Casos complicados de fracturas complejas de la rodilla, despues de multiples cirugias con resultados no favorables como éste paciente que acude con nosotros, masculino de 65 años de edad, con multiples cirugías, posterior de fracturas complejas en la rodilla izquierda, presentando pseudartosis de las fracturas del femur y tibia, sin funcionalidad de la rodilla e infección agregada (más de 8 cirugías de rodilla)
Proponemos artrodesis de la rodilla con sistema de compresión intramedualr tipo Wishita, procediendo a retirar todo el material de osteosíntesis y colocación del sistema.
Radiografia control a los 4 meses de la cirugía, con consolidación de las fracturas, logrando la artrodesis de la rodilla, de igual manera eliminación de la infección y apoyo con la pierna, contribuyendo a la marcha
Presentación del Caso 4:
Otros tipos de artrodesis en la que contamos, es por medio de sistema de fijación externa biplanar, podemos citar por ejemplo. Paciente femenina de 70 años, diabetica e hipertensa, acude con nosotros por dolor e imposibilidad para caminar, con cirugías múltiples por fracaso de reemplazo articular en rodilla izquierda por infección (realizadas en otras instituciones), ultima cirugía hace 6 meses.
Vemos al realizar la extracción de los componentes de la artroplastia, metalosis y daño de la prótesis, por uso y reacción del organismo ante el proceso infeccioso.
Control radiografico, a los 3 meses de la cirugía con artrodesis de rodilla exitosa, eliminación de la infección, dolor y comienzo de apoyo del miembro pelvico izquierdo, retornando progresivamente a sus actividades cotidianas. Se retiro el fijador externo a los 4 meses de la cirugia.
Radiografias control a los 5 meses de la cirugía, posterior del retiro del fijador externo biplanar, consolidación definitiva de la artrodesis.
Presentación del Caso 5:
Otros sistemas de fijación para artrodesis que usamos, regletas biplanares con resultados aceptables
11 Prótesis Tumoral
La prótesis de rodilla tumoral, la usamos como un recurso en los pacientes con un tipo de tumor en la articulación de la rodilla, en la que está indicado la sustitución de la rodilla para darle beneficio desde el punto de vista funcional. Este tipo de prótesis no se debe colocar a la ligera, para realizar dicho procedimiento es necesario cumplir un protocolo previo y que el paciente con su patología tumoral presenten ciertos requisitos, no comprometa la extensión del tumor, tener cierta esperanza y calidad de vida del paciente.
Al realizar este tipo de procedimiento quirúrgico encontramos varios elementos que tomamos en cuenta como lo son: cambios de la anatomía, defectos óseos existentes, extracción de la lesión tumoral con parte de tejido sano y partes blandas, y otros factores determinantes que aumentan el grado de dificultad en el procedimiento quirúrgico. Por eso es determinante contar con un equipo quirúrgico con preparación, experiencia y conocimiento para manejar este tipo de cirugía. Nuestro equipo quirúrgico aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificados, el equipo médico lo integran cardiólogo-internista, intensivista y oncomédico.
Una vez determinado que el paciente es candidato, al realizar dicho procedimiento quirúrgico, la planificación preoperatoria es importante, al igual que el tipo de prótesis, por el alto grado de variabilidad según el caso, tenemos opciones de adaptar una prótesis tumoral a las mediadas del paciente, por los diferentes proveedores con la que contamos.
Otro factor que manejamos es que el paciente y familiares al tomar esta decisión en conjunto con nuestro equipo, debe existir las menos dudas posible, explicamos todo lo que rodea a este tipo de patología, complicaciones, cirugías asociadas, en casos lamentables la pérdida del miembro afecto en menos porcentaje, entre otras.
Hay que tener presente que es una cirugía mayor y uno como cirujano capacitado para realizar este procedimiento está preparado para resolver cualquier tipo de percance descrito en la realización del la cirugía. Osteotomías, toma de injerto, fracturas periprotésicas, sangrado importante, etc.
11.1 Conceptos Básicos
El paciente cuando es candidato para realizar este procedimiento, debe estar tipificado el tumor (maligno, benigno, grado de agresividad etc.), para esto es determinante cumplir con el protocolo completo (marcadores tumorales, toma de biopsia, estudios de extensión, gammagrafía ósea, tac, resonancia magnética, radioterapia y/o quimioterapia si es necesario, esperanza de vida entre otras)
Observamos en paciente de quince años tumor osteosarcoma, y en paciente de 14 años fibroma no osificante en rodilla (rx de la derecha)
Algunos estudios de extensión que se deben realizar como parte de nuestro protocolo.
Los componentes que usamos para la cirugía tumoral, como es nuestra constante, comprende las marcas y proveedores reconocidos a nivel mundial y de alta calidad. Es muy importante que en el momento de la cirugía se cuente con todo lo necesario para resolver cualquier situación en que se puede presentar en este tipo de procedimiento
Entre los componentes que tenemos en el repertorio en este tipo de cirugía tenemos:
A. Componentes para la reconstrucción femoral: aumentos, componentes trabeculares metálicos, malla de titanio, etc.
B. Componentes del inserto tibial
C. Componente tibial con vástago largo con cemento y sin cemento, componentes modulares, con sustituto en el soporte óseo, prótesis tumorales, etc.
D. Colocación de injerto femoral, que puede ser autólogo (tomado del mismo paciente cresta iliaca), injerto heterólogo (banco de huesos injerto de cadáver, nuestra elección).
11.2 Casos Clínicos
Caso 1: Femenina, 71 años
Paciente femenina de 71 años quien presentó fractura periprotésica en rodilla izquierda por accidente automotor. Hace 4 años se le colocó prótesis en la misma rodilla por artrosis. Acude con nosotros para propuesta quirúrgica, con antecedente de cardiopatía.
Se propone técnica mínima invasiva (osteosíntesis de bajo contacto con sistema tipo DCS) para ofrecer menos posibilidad de complicaciones y sangrado. Se observa la resolución de la fractura con dos incisiones.
Radiografías post-operatorias, con reducción adecuada de la fractura, preservando la prótesis y su funcionalidad.
Caso 2: Femenina, 68 años
Paciente femenina de 68 años, operada hace 2 años con prótesis total de rodilla izquierda, presenta caída de su propia altura, con deformidad, dolor y limitación funcional. Diagnóstico: fractura periprotésica en rodilla izquierda.
Se propone manejo quirúrgico con técnica mínima invasiva: colocación de clavo centro medular femoral retrogrado.
Paciente después de los tres meses de la cirugía, iniciando marcha independiente, dejando progresivamente el bastón.
Caso 3: Femenina, 56 años
Paciente femenina de 56 años, hipertensa y diabética, quien presentó caída en escalera, con dolor y deformidad en rodilla izquierda. Tenía antecedente de prótesis de rodilla en esa pierna hace 5 años.
Se propone como primera opción quirúrgica el recambio protésico, con una prótesis con apoyo diafisiario. Como hallazgo transoperatorio se encontró aflojamiento del componente tibial, por lo que se realizó el recambio de todos los componentes.
La ventaja de la prótesis de revisión con apoyo diafisiario es el pronto restablecimiento del paciente para caminar.
12 Fracturas en la Rodilla
12.1 Conceptos Básicos
Las fracturas en la articulación de la rodilla es muy frecuente en las personas adultas, principalmente por la pérdida progresiva del equilibrio, disminución de la agudeza visual y auditiva, que contribuyen a las caídas de su propia altura.
Otro factor que contribuye a las fracturas es la osteoporosis, (en adulto mayor principalmente en mujeres) produciéndose por mecanismo de baja intensidad o de bajo impacto. Los accidentes de alto impacto, accidente automotores, deportes extremos etc., produce este tipo de fracturas en pacientes adultos jóvenes.
Debemos entender como manejarlo, ya que por si sola las fracturas desencadenan una cantidad de problemas: tromboembolismo, embolia grasa, consecuencias al estar en supino (acostado) por tiempo prolongado (escaras, infecciones respiratorias, urinarias etc.). De ahí lo importante de resolver lo más pronto posible este tipo de fracturas y lograr que el paciente se levante, se siente y el caminar; reincorporándose a sus actividades cotidianas a corto tiempo.
12.2 Tratamiento
Es muy importante el tipo de fractura y ubicación, no vamos a profundizar en clasificaciones (que nos interesa a los ortopedistas), solo en el entendimiento general para que el paciente entienda cuál es la opción que se propone y el porqué.
*Ubicación anatómica (alrededor de la rodilla, condilos femorales, meseta tibial y rotula:
Fractura inter y supracondilea femoral: comprende la parte distal del fémur o próximo de la rodilla, la lectura de la fractura es muy importante para evitar deformidades angulares, incongruencia articular, rigidez articular y la movilización tardía. Nos facilita en el tratamiento el uso de la clasificación de la ao.
Nuestro estándar es las técnicas mínima invasiva, brindándole al paciente menos riesgos quirúrgicos que las técnicas clásicas, una pronta recuperación y rehabilitación. El uso de osteosíntesis adecuadas para esta técnica (sistema de bloqueo de bajo contacto). Es importante destacar que las cirugías de fémur están catalogadas como cirugías mayores, de aquí que nuestro equipo quirúrgico está capacitado y conformado por médicos internista, cardiólogo y geriatra según lo ameriten el caso.
Es inmediato los cambios que se desencadenan en el paciente con este tipo de lesiones: como liberación de sustancias desde el hueso y sistema de coagulación que complica la oxigenación cerebral, pulmonar y cardiaca (trombos, embolias etc.), el sistema nervioso autónomo es afectado al estar el paciente en decúbito y todo lo que acarrea estar acostado por tiempo prolongado. De aquí lo importante de llevar a cabo la cirugía lo más pronto posible, restableciendo al paciente a su actividad cotidiana a corto plazo.
12.3 Osteosintesis mínima invasiva en fracturas supra e intercondileas
Para nosotros es muy importante ofrecerle al paciente lo que consideramos lo más beneficioso e indicado, una vez que se domina la técnica y con un resultado demostrado en el tiempo (la ortopedia basada en la evidencia).
Mínimas incisiones, uso de fluoroscopio y mesa para realizar la reducción de la fractura.
Mínimas incisiones, uso de fluoroscopio y mesa para realizar la reducción de la fractura.
Mínimas incisiones, uso de fluoroscopio y mesa para realizar la reducción de la fractura.
Uso de equipos apropiados para realizar procedimiento quirúrgico de osteosíntesis de mínima invasión.
Rx post operatoria con resultado aceptable.
Fractura en meseta tibial: comprende la parte proximal de la tibia o próximo de la rodilla, la lectura de la fractura es muy importante para evitar deformidades angulares, incongruencia articular, rigidez articular y la movilización tardía. Nos facilita en el tratamiento el uso de la clasificación de la AO y Schatzker. Edad más afecta de 30 a 50 años (altos impactos, deportes extremos etc.). Es importante comprender que no solo está involucrado el tejido óseo, también ligamentos y meniscos. Este tipo de lesión aumenta el porcentaje de artrosis postraumatica en la rodilla, de ahí lo importante de recuperar la alineación articular evitando los escalones y gap en las fracturas.
Estudios imagenologicos que usamos en el protocolo de fracturas en meseta tibial.
Al estar fracturado el tejido óseo cortical en la meseta tibial, el tejido esponjoso pierde la capacidad de mantenerse por sí solo, perdiendo el equilibrio estructural de la meseta tibial, por lo que destacamos el uso frecuente de injerto óseo (autólogo o de cadáver), asociado a la osteosintesis, en la recuperación del defecto óseo posterior de la fractura.
Fractura de meseta tibial lateral, con separación y hundimiento (schatzker tipo 3b), vemos el defecto óseo del tejido esponjoso en la tomografia axial.
Post operatorio, colocación de injerto óseo y osteosíntesis mínima invasiva, con resultado satisfactorio.
Fractura en la rótula: comprende la rótula, hueso que se encarga de disminuir la fricción soportada por el aparato extensor (servir como polea), necesario para la extensión de la pierna. Se encarga de unificar las fuerzas del cuádriceps. Este tipo de fractura se observa con mayor frecuencia entre los 40 a 60 años de edad. El mecanismo más frecuente es con golpe directo en la rodilla al caer en cuclillas. Es muy importante la reducción adecuada anatómica de la fractura para evitar artrosis post traumáticas ulteriores.
Podemos apreciar la resolución de este tipo de fracturas con técnica mínima invasiva.
Caso 1: Masculino, 37 años
[cite_start]Paciente masculino de 37 años quien presentó accidente automotor, con dolor, deformidad e inestabilidad en rodilla izquierda. [cite: 91] [cite_start]La radiografía evidenció una fractura con trazo supra e intercondilea femoral. [cite: 92]
[cite_start]Se propone manejo quirúrgico con sistema de bajo contacto tipo Liss, con técnica mínima invasiva, usando un fijador externo temporal para la reducción. [cite: 93]
[cite_start]Rx post-quirúrgica a los tres meses, donde se evidencia consolidación de la fractura. [cite: 94]
Caso 2: Masculino, 30 años
[cite_start]Paciente masculino de 30 años que sufrió caída de más de 5 metros de altura, presentando dolor y deformidad en rodilla izquierda. [cite: 95] [cite_start]La radiografía evidenció una fractura supra e intercondilea femoral multifragmentada. [cite: 95]
[cite_start]Se realizó estabilización con sistema de placa condilar y técnica mínima invasiva. [cite: 96]
[cite_start]A los tres meses y medio, el paciente presenta aceptables arcos de movilidad de la rodilla, con flexión de más de 110 grados y extensión completa. [cite: 97]
Caso 3: Masculino, 41 años
[cite_start]Paciente masculino de 41 años que presentó caída en motocicleta, resultando en una fractura expuesta en rodilla (tipo dos de Gustilo), con trazo supra e intercondilea femoral. [cite: 98]
Se realizó estabilización con sistema de enclavado centromedular retrogrado, con compresión intercondilea y técnica mínima invasiva.
[cite_start]A los 3 meses de la cirugía, se evidencia marcha independiente. [cite: 100]
Caso 4: Masculino, 31 años
Paciente masculino de 31 años con traumatismo en rodilla derecha jugando fútbol. [cite_start]Presenta fractura con separación y hundimiento en meseta lateral (Schatzker 3b). [cite: 101]
[cite_start]Se realizó cirugía con estabilización con sistema de bajo contacto y técnica mínima invasiva, más colocación de injerto óseo en el defecto. [cite: 102]
[cite_start]A las dos semanas se evidencian arcos de movilidad prácticamente completos. [cite: 103]
Caso 5: Femenina, 62 años
[cite_start]Paciente femenina de 62 años que presenta caída en escaleras, resultando en una fractura de meseta lateral de tibial (Schatzker tipo 3b) [cite: 104] [cite_start]acompañada de lesión del menisco. [cite: 105]
[cite_start]Se planifica artroscopia para reparación del menisco y osteosíntesis mínima invasiva con dos tornillos percutáneos canulados. [cite: 105]
[cite_start]A los tres meses de la cirugía, la paciente presenta un arco de movimiento aceptable y marcha con bastón. [cite: 106]
Caso 6: Femenina, 60 años
[cite_start]Paciente femenina de 60 años que sufrió caída en escaleras, resultando en una fractura transversa de rótula izquierda con desplazamiento de fragmentos. [cite: 107]
[cite_start]Se realiza reducción cerrada y colocación de sistema de cerclaje con técnica mínima invasiva. [cite: 108]
[cite_start]La paciente tuvo una plena recuperación después de las 6 semanas. [cite: 109]
13 Otros
Otras opciones quirúrgicas que realizamos para las fracturas de la rodilla depende del tipo de fractura al estar acompañada por dos o más huesos que forman parte de la rodilla.
Caso 1: Masculino, 40 años - Rodilla Flotante
[cite_start]Paciente masculino de 40 años que sufrió un accidente en moto, con traumatismo craneal y fracturas en fémur y tibia derechos[cite: 60]. [cite_start]En las radiografías iniciales se evidenció una "rodilla flotante" (fractura en fémur y tibia del mismo lado)[cite: 63].
[cite_start]Como manejo inicial, se realizó una reducción indirecta con fijación externa para disminuir riesgos[cite: 63]. [cite_start]El paciente fue estabilizado en terapia intensiva por 3 días[cite: 64]. [cite_start]Posteriormente, se realizó la osteosíntesis definitiva con técnica mínima invasiva[cite: 65].
[cite_start]El resultado a los cuatro meses de la cirugía fue satisfactorio, con una marcha estable en fase de retiro del bastón[cite: 66].
Caso 2: Femenina, 70 años - Lesión Compleja
Paciente femenina de 70 años, activa, quien presentó un accidente automotor. [cite_start]Los estudios imagenológicos encontraron una fractura intercondilea femoral, lesión de meseta tibial lateral y lesión ligamentaria importante (ligamentos cruzados anterior y posterior)[cite: 67].
[cite_start]Video del acto quirúrgico que muestra la lesión ligamentaria compleja con fractura asociada[cite: 68].
[cite_start]Debido a la complejidad de la lesión y la edad de la paciente, se propuso la colocación de una prótesis de rodilla estabilizada con apoyo diafisiario para evitar múltiples procedimientos[cite: 69].
[cite_start]El resultado a los 4 meses de la cirugía muestra una marcha fluida con apoyo ocasional de bastón[cite: 70].
14 ARTROSCOPIA DE RODILLA
Es una técnica mínima invasiva que aplicamos para el tratamiento de la mayoría de las lesiones en la rodilla. Nuestra formación es de la escuela del hospital ICOT Latina (Roma Italia), con los doctores: Dr. Marco Pascuale, Dr. Decupis Vicenzo, Dr. Claudio Chillemi, Dr. Mauro Palmacci y el Dr. Todesca. (ver adiestramiento y formación).
> ventajas.:
*No agresiva.
*Rápida recuperación.
*Disminución de riesgos quirúrgicos.
*Cicatriz mínima.
*Sangrado mínimo.
14.1 Técnica
Usamos los recursos de la tecnología moderna, logrando en el paciente un óptimo resultado. Teniendo como fortaleza la actualización y una destacada capacitación en el tema.
14.2 Lesiones Meniscales.
En la rodilla tenemos un menisco medial y lateral, cada uno constituido por un cuerno anterior, cuerno posterior y el cuerpo meniscal.
>Entre las funciones del menisco son:
*Distribuir las cargas.
*Minimizar las fuerzas de contacto entre la articulación (artrosis).
*Absorción de las fuerzas de choque en la articulación.
*Mejoría de la estabilidad articular.
*Lubricación y propiocepción articular.
Para nosotros es muy importante la comunicación con el paciente, al presentar una lesión del menisco, en la que el manejo quirúrgico le brinda un beneficio real al paciente. Ya que en la mayoría de los casos con traumatismo en la rodilla, la lesión de menisco en un porcentaje del 60 al 80 por ciento tratada con manejo conservador mejoran satisfactoriamente. Las únicas que no mejoran son lesiones meniscales de Tamaño y desgarro importante. El manejo quirúrgico en caso de requerirlo se propone de manera más temprana en paciente de alta competencia y muy activos, el resto de pacientes (sedentarios o deporte ocasional) preferimos agotar inicialmente el manejo conservador (rehabilitación principalmente).
Etiología: traumática (suelen ocurrir en pacientes jóvenes y adultos jóvenes). En caso de lesiones agudas con criterios quirúrgicos primero manejamos la reacción inflamatoria entre 24 a 48 horas para realizar la cirugía (en pacientes de alta competencia o muy activos)
Tipos de lesiones meniscales:
Para el diagnóstico de esta patología lo más importante es la historia clínica, el mecanismo de lesión y nuestro protocolo abarca desde el examen físico hasta los estudios imagenológicos, destacando el más importante que es la resonancia magnética.
Degenerativa (adultos mayores, predisposición por calidad del tejido, deformidad en el eje de la rodilla (varo o valgo), defecto del mecanismo extensor de la rodilla, enfermedades predisponentes (ácido úrico, artritis reumatoides entre otras). Es muy importante la predisposición de estos pacientes en el inicio de la artrosis de rodilla, por lo que en varias situaciones el procedimiento de la artroscopia la acompañamos con otros gestos quirúrgicos (osteotomías varizantes, valguizantes, adelantamiento rotuliano etc.) (ver sección gonartosis). De la misma manera el uso de la viscosuplementación en la rodilla (ácido hialurónico) herramienta adicional como tratamiento agregado en estas patologías.
Otras lesiones frecuentes son las plicas sinoviales. Es muy importante explicar al paciente el término plica sinovial y cuando es quirúrgica, hemos observado el uso frecuente y común de nuestros colegas el término (plica sinovial) confundiendo a los pacientes al momento de justificar una cirugía artroscopica, por un esguince de rodilla por ejemplo. Nosotros reservamos el término de plica para el pliegue normal de la membrana sinovial y la que produce sintomatología real es una plica patológica, al no ceder con un manejo conservador, está indicado el manejo quirúrgico artroscopico, con resección de la misma. Estas se vuelven patológicas cuando cualquier trastorno que produzca irritación crónica, traumatismo o fibrosis, provoca engrosamiento de las plicas normales, transformándose en patológicas o sintomáticas.
Una vez fracasado el manejo conservador y existe persistencia de sintomatología, recorremos a estudios de imágenes como la resonancia magnética (en pacientes de alta competencia, el estudio imagenológico se realiza desde el primer momento que acude con nosotros para determinar si existe una lesión, donde el manejo quirúrgico artroscópico le ofrezca un beneficio inmediato y así pueda reintegrarse a la actividad deportiva inmediata)
Estudio de resonancia magnética, donde se aprecia líquido sinovial inflamatorio subpatelar, con sintomatología del paciente (jugador de tenis con dolor de rodilla y edema), se aprecia plica sinovial señalada con flecha. Realizamos resección artroscopica, protocolo de rehabilitación inmediata y reintegro a la actividad deportiva progresiva a las cuatro semanas de operado.
14.3 Técnica
Algunos de los procedimientos desde el punto de vista artroscópico en la lesión de menisco comprende desde la regularización del menisco (uso de radiofrecuencia y rasurador) hasta la reparación con suturas y anclas dependiendo del tipo de lesión meniscal.
Algunos de los procedimientos desde el punto de vista artroscópico en la lesión de menisco comprende desde la regularización del menisco (uso de radiofrecuencia y rasurador) hasta la reparación con suturas y anclas dependiendo del tipo de lesión meniscal.
Observamos la técnica artroscopica que realizamos en caso de lesiones de cuerno posterior en la que podemos suturar la lesión.
Caso 1: Masculino, 23 años - Futbolista Profesional
[cite_start]Paciente masculino de 23 años, jugador de fútbol profesional, presenta traumatismo indirecto en rodilla derecha con edema, limitación y sensación de bloqueo. [cite: 122] El estudio de resonancia magnética apreció una lesión en el cuerno posterior del menisco.
[cite_start]Se realizó una reparación artroscópica con anclas para menisco y sutura. [cite: 124] [cite_start]En la visión artroscópica se observa la lesión horizontal del menisco. [cite: 124]
[cite_start]El paciente inició la marcha progresiva a las 48 horas de la cirugía. [cite: 125] [cite_start]Su reingreso a entrenamiento fue a las 4 semanas y a alta competencia después de las 12 semanas. [cite: 125]
Caso 2: Masculino, 58 años - Trabajador de Construcción
[cite_start]Paciente masculino de 58 años, trabajador del área de la construcción con antecedentes de traumatismo en rodilla derecha jugando fútbol de joven. [cite: 126] Presenta dolor, edema y sensación de bloqueo. [cite_start]Tras el fracaso del manejo conservador, los estudios imagenológicos encontraron una lesión con desgarro parcial en el cuerno anterior del menisco. [cite: 127]
[cite_start]Se realizó reparación artroscópica del menisco (meniscoplastia), con radiofrecuencia y termoplastia. [cite: 128]
[cite_start]El paciente siguió un protocolo de rehabilitación inmediata a las 24 horas, logrando una marcha adecuada y la desaparición de los síntomas a las 4 semanas de la cirugía. [cite: 128]
15 LESIONES LIGAMENTARIAS
Estudio de resonancia magnética, donde se aprecia líquido sinovial inflamatorio subpatelar, con sintomatología del paciente (jugador de tenis con dolor de rodilla y edema), se aprecia plica sinovial señalada con flecha. Realizamos resección artroscopica, protocolo de rehabilitación inmediata y reintegro a la actividad deportiva progresiva a las cuatro semanas de operado.
15.1 Técnica
Observamos la técnica artroscopica que realizamos en caso de lesiones de cuerno posterior en la que podemos suturar la lesión.
15.2 (7.3.1). Lesión del Ligamento Cruzado Anterior.
Estabilidad de la rodilla, vemos la banda anterior gruesa en el corte anatómico de dirección oblicua al condilo lateral, detras de éste se encuentra el ligamento cruzado posterior, a los lados los ligamentos colaterales.
El ligamento cruzado anterior esta constituido por dos bandas una anterior y otra posterior, que contribuyen en la cinemática de la estabilidad de la rodilla, es importante entender la anatomía para la reconstrucción de los mismos. Son las lesiones frecuentes que acuden con inestabilidad de la rodilla a nuestro servicio. En un porcentaje mayor el diagnóstico lo realizamos por exámen físico minucioso, al igual que el mecanismo de lesión. No debe existir dudas en el momento de proponerle al paciente una reconstrucción de ligamento cruzado, ya que aquí es donde se demuestra la experiencia y la habilidad de parte del cirujano para enfrentar esta patología, el diagnóstico se debe realizar inicialmente con estos datos y luego se complementa con estudios imagenológicos como la resonancia magnetica (nunca debe ser al revés).
La mayoria de estas lesiones es con la siguiente cinemática.
Con una intensidad importante contra las fuerzas que se oponen. La mayoría de éstas lesiones son en pacientes deportistas o que realizan alguna actividad deportiva. En nuestro servicio frecuentemente acuden por practicar el soccer. Estas se pueden acompañar de lesiones meniscales agregadas, lo cual en la resolución quirúrgica también se debe resolver.
Lesiones parciales del cruzado anterior y lesiones completas:
Las lesiones parciales si producen inestabilidad hay que reconstruirlo, como insistimos la clinica es lo que predomina para determinar esta decisión, en algunos casos la toma de decisión la hacemos en conjunto con la resonancia magnetica.
La resonancia magnetica nos permite definir la lesión y corraborar el diagnostico inicial, realizado por el exámen físico, clínica del paciente y mecanismo de lesión. En pacientes con actividad deportiva de alta competencia la resonancia la realizamos inmediatamente después del mecanismo de lesión, con inmovilización adecuada y tratamiento con crioterapia. El exámen físico de inestabilidad del ligamento cruzado anterior es muy preciso. Maniobra de cajón anterior positivo.
El manejo quirúrgico en pacientes de alta competencia (si es positivo) es de 48 a 72 horas de la lesión una vez controlado el período inflamatorio. En pacientes que no son deportista de alta competencia el manejo quirúrgico se puede diferir hasta que el proceso inflamatorio haya pasado de 1 a 4 semanas.
15.3 Técnica
Por excelencia nuestra resolución es artroscopica, suelen acompañarse con lesiones de meniscos (comprende desde la regularización del menisco, uso de radiofrecuencia y rasurador, hasta la reparación con suturas y anclas dependiendo del tipo de lesión meniscal). En pacientes deportistas preferimos la colocación de injerto de cadáver, técnica de doble banda, fijación con endobothon y tornillo interferencial, nuestra resolución rutinaria (biodegradables o de titanio).
Técnica de preparación del injerto de banco de hueso y tejido, manteniendo un grosor y longitud adecuada. (Nuestra preferencia en pacientes de alta competencia)
En otros pacientes que prefieren otras opciones en el injerto, usamos injerto del mismo paciente st4. (tendones de los isquiotibiales).
La resonancia magnetica nos permite definir la lesión y corraborar el diagnostico inicial, realizado por el exámen físico, clínica del paciente y mecanismo de lesión. En pacientes con actividad deportiva de alta competencia la resonancia la realizamos inmediatamente después del mecanismo de lesión, con inmovilización adecuada y tratamiento con crioterapia. El exámen físico de inestabilidad del ligamento cruzado anterior es muy preciso. Maniobra de cajón anterior positivo.
El manejo quirúrgico en pacientes de alta competencia (si es positivo) es de 48 a 72 horas de la lesión una vez controlado el período inflamatorio. En pacientes que no son deportista de alta competencia el manejo quirúrgico se puede diferir hasta que el proceso inflamatorio haya pasado de 1 a 4 semanas.
15.4 Casos Clínicos
Caso 1: Masculino, 24 años - Jugador de Rugby
[cite_start]Paciente masculino de 24 años, jugador de rugby, presenta traumatismo directo en rodilla derecha. [cite: 74] [cite_start]El estudio imagenológico, realizado en conjunto con el examen físico, reveló una ruptura completa del ligamento cruzado anterior. [cite: 75, 76]
Se observa inestabilidad de la rodilla (cajón positivo) en las maniobras del examen físico.
[cite_start]Se procedió con una reparación artroscópica de doble banda utilizando un injerto de cadáver. [cite: 77]
[cite_start]A los tres meses de la cirugía, se observa la marcha e inicio de ejercicios de resistencia. [cite: 80] Se reincorporó a la alta competencia a los seis meses.
Caso 2: Masculino, 32 años - Futbolista Ocasional
[cite_start]Paciente masculino de 32 años presenta traumatismo en rodilla izquierda. [cite: 81] [cite_start]Se diagnosticó una lesión completa subaguda del ligamento cruzado anterior izquierdo mediante examen físico y resonancia magnética. [cite: 82]
Se realizó una reconstrucción artroscópica de banda simple con autoinjerto de tendones isquiotibiales (st4).
[cite_start]El paciente inició la deambulación con muletas de forma inmediata. [cite: 89] A los 3 meses de la cirugía, ya sin ayudas para la marcha, se evaluó la persistencia de la estabilidad y se reintegró a sus labores.
Caso 3: Masculino, 38 años - Cirugía de Revisión
[cite_start]Paciente masculino de 38 años con lesión del ligamento cruzado anterior en rodilla izquierda, operado hace un año en otra institución con un manejo fallido, persistiendo la inestabilidad. [cite: 90] [cite_start]Las radiografías mostraron el material de fijación suelto en la rodilla. [cite: 91]
[cite_start]El examen físico evidenció la inestabilidad de la rodilla. [cite: 92]
[cite_start]Se realizó una cirugía artroscópica de revisión, extrayendo los tornillos previos y colocando un injerto de cadáver. [cite: 93] [cite_start]Se logró estabilidad inmediata posterior a la cirugía. [cite: 94]
[cite_start]El paciente inició su protocolo de rehabilitación [cite: 95] [cite_start]y en el control a los tres meses se evidenció la estabilidad presente. [cite: 96]