FRACTURAS

Las fracturas en los pacientes pediátricos son muy diferentes que en el esqueleto maduro, se debe entender dos zonas diferentes en el hueso de los pacientes pediátricos, ya que tienen un comportamiento y un patrón distinto, estas son: lesión fisiarias (en el cartílago de crecimiento, la vamos a abordar en epifisiolistésis y la otra zona que es en el resto del hueso sin afectación del cartílago de crecimiento.

 

Las fracturas pediátricas pueden tener consideraciones especiales:
* Algunas pasan desapersibidas en las RX.
* Consolidación rápida (3 a 6 semanas, según edad).
* Se fractura fácilmente.
* Patrones simples de fracturas.
* Remodelación de las deformidades.
* Ante una carga anormal el hueso es el que falla antes que otra cosa (ligamentos etc.).
* Hablamos de fracturas completas y fracturas incompletas.
* Son más frecuentes entre el 1-2 años y entre los 13-18 años.
* Es más frecuente en el varón que en la hembra, en un promedio de 2.5 varones por cada del sexo femenino.
* Son más frecuentes las fracturas en los niños del miembro torácico (muñeca, antebrazo y brazo), que las de los miembros pélvicos.
* El 52% de las fracturas tienen alguna relación con actividades deportivas.
* En las fracturas pediátricas (en miembros pélvicos) es frecuente que en el sitio de la fractura exista un estímulo al estar en fase de consolidación y produzca un sobre crecimiento del hueso, que en la mayoría de los casos por remodelación ósea se vuelve a compensar.

Fracturas incompletas (en tallo verde, deformidad plástica, torus).

En los niños son muy comunes. A medida que aumenta la edad (más de 13 años) empiezan a disminuir este tipo de fractura, ya que es inversamente proporcional al grado de maduración esquelética y la formación del tejido óseo, aumentando el contenido mineral del hueso. De igual manera influye la intensidad de la fuerza que actúa sobre un hueso en crecimiento (intensidad y mecanismo), habitualmente son de bajo impacto a moderados. La mayoría de estas lesiones se manejan con tratamiento conservador (lo describiremos en la sección tratamiento)

  

Se evidencia la similitud en las fracturas incompletas en el niño al romper un tallo verde de un árbol, en este mismo ejemplo vemos en el otro hueso una deformidad como si se “doblara un plástico” de ahí el nombre de deformidad plástica, en la que el efecto de la carga no incide en fracturar las corticales del hueso (se presenta por falla incompletas o microfallas), por lo que el hueso toma una deformidad por el efecto de las cargas que se ejercen, llamándose deformidad plástica.

 

Rx de una fractura incompleta en antebrazo de un paciente pediátrico. Deformidad plástica.

Apariencia clínica de una fractura con deformidad tipo plástica, radio y cubito izquierdo, paciente pediátrico.

Cuando hay falla por compresión en el hueso metafisiario se pueden producir un tipo de fractura incompleta que se les puede llamar Torus, siendo el reflejo de las fuerzas de compresión en un hueso inmaduro, esta disminuyen a medida que aumenta la rigidez ósea.

 

FRACTURAS

Fracturas completas

Son aquellas que se presentan con menos frecuencia en los niños con un tejido óseo aún inmaduro, actúan cargas y fuerzas que logran romper las corticales del hueso, pueden ocurrir por mecanismo de mediano a alto impacto, estas fracturas son más frecuentes a medidas que el hueso es más rico en contenido mineral del hueso y es directamente proporcional a medida que aumenta la edad de paciente pediátrico ( más de 13 años). Son muy inestables, dolor importante, edema, compromiso vascular, en algunos casos flictenas (ámpulas). Según el caso pueden ser quirúrgicas o manejo conservador con yeso (reducción cerrada), lo describiremos en la sección Tratamiento.

Consolidación de las fracturas.

El proceso de consolidación de la fractura en el niño, presenta las mismas etapas que en el adulto, la diferencia es en el tiempo (más corto) y la importante capacidad de remodelación que presentan los pacientes pediátricos, siendo este mayor al tener menor edad. Lo importante de destacar en esta sección es tener un conocimiento de lo que ocurre después en una fractura y los tiempos de recuperación.

Podemos mencionar tres períodos del proceso posterior a una fractura: Fase inflamatoria, Fase Reparativa y Fase de Remodelación.

Esta primera fase es inmediatamente después del evento traumático, puede durar hasta 48-72 horas. En esta etapa la magnitud de la inflamación no es estándar en todos los pacientes, principalmente la característica y mecanismo de la fractura es diferente en todos los pacientes. De aquí es importante los signos de alarma al inmovilizar o manejar al paciente, para evitar un problema en la circulación sanguínea comprometiendo la extremidad afectada. Signos de alarma como son: cambios de coloración en el extremo distal de la fractura (palidez, oscurecimiento etc.), imposibilidad de mover los dedos del extremo afectado, pérdida de la sensibilidad, dolor que no cede con analgésicos y una vez inmovilizada la extremidad, cambio de temperatura en los dedos distales de la lesión, entre otros.

Esta segunda fase comienza desde la primera semana hasta la tercera o quinta semana después del evento traumático (cambia según la edad entre mayor edad aumenta y el tipo de fractura completa e incompleta, multifragmentaria etc.), en esta parte es dónde la potencialidad en el niño es muy significativa, células pluripotenciales se especializan en formadoras de hueso y en otras que son las que reabsorben el hueso, aquí hay un predominio importante de las células formadoras en proporción considerable. Se evidencia en los controles radiográficos formación de hueso redundante (hueso desorganizado). Existe una fase de transición entre el callo blando (en formación) a un callo definitivo (consolidación de la fractura)

Esta última etapa puede empezar desde la cuarta semana y durar hasta 3 a 6 meses. Cuando empieza la remodelación es la formación del callo definitivo (promedio de 3 a 6 semanas en el niño), la remodelación sigue actuando a pesar de retirar el yeso y estar consolidada la fractura. Es la encargada de darle la calidad y forma definitiva al hueso, está predominada por las células que reabsorben el hueso, aquí la proporción de estas células es dominante sobre las células formadoras de hueso. Su comportamiento en esta etapa es dado por la aposición del hueso según líneas de tensión (carga sobre el hueso). En conclusión en el niño el tiempo de consolidación de una fractura es en promedio entre tres a seis semanas, según la edad del paciente y el tipo de fractura, en pacientes de más de 13 años puede aumentar el tiempo de consolidación dos a tres semanas más.

Epifisiolistesis

Es la fractura y deslizamiento con afección en el cartílago de crecimiento del hueso, que es la zona dónde el hueso crece de manera progresiva en la etapa de infante, niño, preadolescente y adolescente, de aquí lo importante de determinarla y realizar un tratamiento adecuado. Una lesión en ésta zona no detectada o mal manejada, podría dejar al niño una deformidad residual en la etapa de adulto, que puede limitar sus actividades diarias o alguna actividad con exigencia deportiva. Siendo necesario cirugías correctivas tardías para disminuir su limitación.

En estas lesiones usamos una clasificación de referencia que es la de Salter y Harris, que nos ayuda en el manejo y pronóstico, evitando en lo posible disminución de las secuelas en los pacientes pediátricos.

Tipo I

Estas en la mayoría de las veces son desapercibidas, esta acompañado de un perióstio delgado, la fuerza que actúa en la fractura es cizallante, afecta el cartílago de crecimiento en todo su espesor, puede existir desplazamiento y su manejo la mayoría es con reducción cerrada y colocación de yeso; en algunos casos amerita cirugía abierta y osteosíntesis.

 

Espifisiolistesis Tipo 1, en cóndilo medial del codo, con indicación quirúrgica, paciente de 7 años.

Tipo II

 

El trazo de la fractura afecta parte del cartílago de crecimiento y afección al hueso de metafisis próximal no afectando la articulación , es una de la más común, suele estar el periostio intacto, mayor frecuencia en pacientes mayores de los 10 años, la mayoría se resuelven con manejo conservador, reducción cerrada y colocación de yeso.

Tipo III

  

El trazo de fractura además que afecta el cartílago de crecimiento afecta la parte articular, la mayoría de estas lesiones son quirúrgicas, reducción abierta y osteosíntesis.

Tipo IV

 

El trazo de fractura afecta el cartílago de crecimiento, la articulación y el hueso de la metáfisis proximal, creando un triángulo de fractura. Estas presenta un porcentaje importante de secuela, si no es tratada correctamente, arresto fisiario, cierre prematuro del cartílago. La mayoría se trata con cirugía abierta, con material de osteosíntesis. Es la de peor pronóstico.

Tipo V

 

Las fuerzas que actúan en la fractura son de compresión sobre el cartílago de crecimiento, son difícil de diagnosticar, hay que realizar un minucioso examen físico y visualización de los estudios imagenológicos. El no ser manejado de manera adecuada puede traer secuelas irreversibles e importantes, al cerrarse el cartílago de crecimiento, de igual manera en algunos casos que se detectan y manejan pueden evolucionar con pronóstico reservado.

Secuela de una lesión fisiaria tipo 5.

FRACTURAS

Tratamiento

Manejo Quirúrgico

El manejo quirúrgico son todos los procedimientos que se realizan para resolver una fractura, por medio de una cirugía en el quirófano, realizando algún procedimiento que invada a través de un tipo de incisión a la piel, introduciendo al organismo algún tipo de osteosíntesis (placas, clavos, clavillos etc.).

En la mayoría de los casos realizamos los procedimientos con mínima invasión, teniendo la ventaja de una recuperación más corta, contribuyendo a disminuir los riesgos quirúrgicos y complicaciones en el paciente.

Las fracturas que normalmente manejamos de esta manera son las fracturas completas con indicación quirúrgica (acortamiento, desplazamiento, angulación y rotación no permitida, con alto riesgo de secuelas en el paciente, fracturas con lesión en cartílago de crecimiento como las lesiones tipo Salter y Harris algunos tipos uno, tres, cuatro y cinco), la mayoría de fracturas expuestas.

Entre algunas consideraciones que debemos tener en cuenta en el paciente pediátrico, es que normalmente el paciente está en constante crecimiento, por lo que al colocarle un material de osteosíntesis (placas, tornillos, clavos, clavillos, etc.), una vez que termine la consolidación del hueso, es muy importante el retiro del material (según sea el caso), ya que el hueso tiene un periostio muy vascular izado, teniendo tendencia en la formación de hueso sobre el material (englobando el material de osteosíntesis), dificultándose el retiro del mismo y en algunos casos afectar el desarrollo normal del hueso.

Mínima Invasiva

  

El término mínima invasiva es un procedimiento quirúrgico que usamos con frecuencia (se podrán apreciar en la mayoría de casos clínicos mostrados en nuestra sección de fracturas en miembros torácicos y pélvicos), en la que por medio de material especializado (arco en c, instrumental, material de osteosíntesis, etc), realizamos maniobras de reducción de la fractura y colocación de la osteosíntesis, sin necesidad de incisiones agresivas en la piel con disecciones extensas. Teniendo la ventaja de una recuperación más corta. Evita complicaciones y riesgos en el procedimiento quirúrgico.

Observemos un caso de una fractura supracondílea de humero derecho, en un paciente de 6 años.

 

Realizamos en quirófano maniobras de reducción con visualización fluoroscopica (arco en c).

  

Colocación de osteosíntesis percutáneo, con la reducción de la fractura.

 

Mínima incisión.

FRACTURAS

Fracturas en Pelvis

* Las fracturas de pelvis en el paciente pediátrico son muy raras. Las muertes en estos pacientes se producen con mayor frecuencia por los daños de los órganos internos con mayor frecuencia que el sangrado o hemorragia. En el caso del paciente pediátrico el manejo varía en relación del adulto, ya que el potencial de remodelación del hueso por su etapa de desarrollo juega un punto a favor de la recuperación en las lesiones de la pelvis, por lo que el manejo conservador es el dominante en este tipo de pacientes.

* El abordaje es menos agresivo que en el adulto, rápida consolidación cicatrización, recuperación y remodelación. La fijación externa es el tratamiento de elección en los pacientes pediátricos, pudiéndose acompañar con mínima osteosíntesis. La anatomía de la pelvis es particular porque presenta cartílago de crecimiento en diferentes puntos de la pelvis, por lo que el cuidado de no afectarlo en el tratamiento quirúrgico es la recomendación.

* El patrón de las fracturas es diferente entre una pelvis inmadura y una pelvis ya formada.

* La transición de una pelvis pediátrica y adulto es el momento del cierre del cartílago trirradiado. El cartílago trirradiado (sitio de crecimiento de la pelvis, dónde está la unión de los tres huesos iliacos, pubis e isquion), se cierra en las niñas de los 12 a 14 años y en el niño de los 14 a los 16.

Trataremos un poco más en el tratamiento y aspectos del paciente con fractura de pelvis en: la sección pelvis y acetábulo en el adulto.

* Algunos casos manejados por nuestro parte dónde la elección es el fijador externo, al tener criterios quirúrgicos

Paciente masculino de 9 años de edad quien presentó accidente automotor, con lesión de la pelvis tipo C de Tyle (ver sección pelvi acetábulo). En los estudios de nuestro protocolo, Rx simples (Rx específicas para pelvis), TAC 3D y reconstrucción, evidenciamos la lesión. En estos casos lo tratamos con nuestro equipo multidisciplinario (pediatra, intensivista, cirujano, neurocirujano, etc.).

  

Como parte del tratamiento para la estabilización del paciente en urgencias es la fijación de la pelvis con fijación externa.

Una vez estabilizada la pelvis el paciente pediátrico puede manejarse como tratamiento definitivo.

Rx 3 meses después del evento, con consolidación de la fractura y marchas asistida, con recuperación de sus funciones de manera progresiva.

PATOLOGIA CONGENITAS

El término congénito hace alusión a cualquier rasgo o identidad presente en nacimiento adquirido durante el desarrollo intrauterino. Puede ser resultado de un factor hereditario, físico (por ejemplo, radiación), químico (por ejemplo, fármacos o sustancias tóxicas) o infecciosos (por ejemplo, infecciones virales– rubéola congénita, entre otras). Ejemplos de esto pueden ser enfermedades como malformaciones en las extremidades (causadas por fármacos teratogénicos usados durante el periodo fetal temprano), retraso mental, radio inducido (causado por radiaciones en el periodo fetal tardío) y ceguera (causada por rubéola contraída en el primer trimestre de gestación).

Nuestro abordaje en este tema es dar a conocer algunas de las principales patologías, nuestro manejo y resolución. Las enfermedades congénitas en ortopedia es muy variado y muchas veces se asocian con otros órganos (piel, corazón, sistema nervioso central, etc.), de aquí lo importante de conformar un equipo multidisciplinario.

Son innumerables las patologías congénitas y extremadamente raras, pero cunado se presentan, suele ser un problema muy serio (tanto en el tratamiento, como para el paciente y familiares), de aquí es muy importante que el entorno familiar tenga una gamma de información, entender la evolución de la enfermedad, en que consiste, hasta dónde se limita, secuelas y las mejores opciones de tratamiento para el caso específico.

Solo mencionaremos algunas patologías en la que nos llegan con más frecuencia a nuestro servicio

Podemos mencionar siete tipos de problemas congénitos:

-Trastornos de la formación de los segmentos (detención de los segmentos).

Como algunos casos de escoliosis, entre otros.

– Trastornos de la diferenciación.

La Artrogliposis: Es un complejo sindromático caracterizado por contractura de varias articulaciones en algunas partes del cuerpo, con grados diversos de fibrosis de músculos afectados y engrosamiento y acortamiento de tejidos capsulares y ligamentos peri articulares.

-Duplicación.

 

–Trastorno del desarrollo.

Hipertrófia (anomalías del volumen del miembro, sin anomalía de los tejidos. Hipotrófia: Síndrome de Poland, Incidencia 1 por 10.000.

– Enfermedad Amniótica.

Asociación de una gran cantidad de anomalías en un feto procedente de un huevo, presenta anexos anormales. Dos anomalías: Brida amniótica y Surco congénito.

LUXACION CONGENITA DE ROTULA

* Esta patología puede presentarse en ambas rodillas, presenta tendencia familiar en su aparición. Habitualmente se luxa en la cara lateral del cóndilo lateral del fémur, la rótula tiende ser hipoplásica (no tiene bordes), el cóndilo femoral suele ser aplanado en sentido anterior.

* Existen dos tipos de luxaciones congénitas: Luxación persistente y Luxación obligada.

Luxación Persistente:

-La rotula se luxa lateral y permanece en esa posición, no se reduce espontáneamente.
-Muchas veces se manifiesta en el lactante.
-Casi siempre produce un déficit funcional.
-Corrección quirúrgica precoz.

Luxación obligada:

-La rotula se luxa y se reduce de manera espontánea, a la flexión y extensión de la rodilla.
-Suele presentarse entre los 5 y 10 años de edad.
-Puede tolerarse bien con discreta pérdida de la funcionalidad.
-La corrección quirúrgica puede realizarse hasta la aparición de los síntomas.

Casos Clínicos

caso 1

Paciente femenina de 8 años de edad quien refiere dolor y bloqueo de su rodilla izquierda al realizar cualquier actividad deportiva que ha aumentado de intensidad frecuencia y duración, desde hace 1 año. Motivo en la cual consulta, en el examen físico evidenciamos inestabilidad de la rótula con fácil luxación al flexionar la rodilla a más de 90 grados.

 

Observando en Rx que la paciente nos trae después de un evento en la que no se reducía la rótula se evidencia la misma fuera de su lugar.

Se propone manejo quirúrgico para estabilizar la rodilla cirugía abierta. Posteriormente rehabilitación progresiva. Observamos la paciente a los dos meses de la cirugía dónde se evidencia estabilidad de la rótula con flexión y extensión sin limitación, regreso a sus actividades deportivas a los 3 meses de la cirugía de manera progresiva.

OSTEOCONDRITIS Y OSTEOCONDROSIS

 

Conceptos básicos.

– La ostocondritis y osteocondrosis hacen referencia a trastornos de la epífisis de crecimiento (predilección por el esqueleto en crecimiento). La enfermedad puede estar localizada en solo una epífisis, pero en ocasiones puede afectar a dos o más epífisis simultánea o sucesivamente. Entre las características radiológicas típicas son la fragmentación y condensación. La causa habitualmente es desconocida, pero las evidencias indican que pueden estar originadas por un déficit de la vascularización producida por un traumatismo, una infección o de origen congénito.

– La mayoría de ellas suelen darse entre los 3 a los 12 años de edad, siendo más frecuente en los niños en relación con las niñas y se han asociado a microtraumatismos. Podrían definirse como un grupo de afecciones de origen idiopático caracterizadas por alteraciones de la osificación encondral, es decir, alteración de la condrogénesis y osteogénesis.

– Unas serían en realidad variaciones normales de la osificación encondral pudiendo aparecer retrasados los núcleos de osificación o también disgregados. Otras serían alteraciones del crecimiento en las que no se encuentra evidencia alguna de alteraciones propias de necrosis ósea de las que hemos descrito anteriormente, pero sí una osificación encondral desordenada.

– Comentaremos las más frecuentes pudiendo requerir en ocasiones tratamiento quirúrgico.

Osteocondritis Deformante de la Cadera (Legg Calve Perthes).

(SECCION DE CADERA PEDIATRICA ENFERMEDAD DE PERTHES)

Osteocondrosis del Tuberculo Tibial Anterior (Enfermedad de Osgood-Slater)

– Como una alteración del desarrollo de la tuberosidad anterior de la tibia provocada por stress excesivo de tracción del tendón rotuliano sobre esta apófisis y por lo tanto de etiología micro traumática. Posteriormente otros autores la encuadraron en las osteonecrosis.

– Afecta a los adolescentes entre los 11 y 15 años de edad y se caracteriza por dolor espontáneo en dicha zona que calma con reposo y se acentúa con la actividad física. Rara vez está indicada la cirugía pues suele dejar de producir síntomas sin necesidad de tratamiento o mediante simples medidas conservadoras tales como la restricción de las actividades o la inmovilización con férulas durante 3 a 6 semanas.

– En casos extremos el paciente al presentar dicha enfermedad y continúa realizando actividades deportivas o de exigencias al aparato extensor de la rodilla (tubérculo anterior de la tibia es el sitio de inserción del tendón patelar), se puede presentar desprendimiento del mismo y por consiguiente una cirugía obligatoria, para reconstruir el aparato extensor de la rodilla.

Casos Clínicos

caso 1

Paciente masculino de 12 años de edad quien refiere de 6 meses de evolución dolor en rodilla izquierda quien posterior de partido de fútbol, presentó dolor edema, limitación funcional e imposibilidad para extender la rodilla. Al realizar estudios observamos avulsión o desprendimiento del tubérculo anterior de la rodilla izquierda, secundario a enfermedad de Osgood Slater.

Por lo que proponemos osteosíntesis del tubérculo anterior de la tibia para la reconstrucción del aparato extensor de la rodilla, con fijación osteosíntesis y protección con sistema de cerclaje.

 

Rx post operatoria, con reducción y fijación del tubérculo anterior de la tibia izquierda

A los 3 meses de la cirugía se programa para retiro del material e inicio de la marcha individual con ejercicios de rehabilitación Rx posterior del retiro del material de osteosíntesis con consolidación del tubérculo anterior de la tibia.

 

Recuperación de sus funciones a los 4 meses de la cirugía inicial.

(Obsérvese video a los 4 meses de la lesión inicial, con función comparativa de la rodilla sana)

TUMORES ÓSEOS

 

Conceptos Básicos

En el tratamiento de los tumores musculoesqueléticos contamos con un equipo multidisciplinario (cirujano, radiólogo, patólogo, oncólogo, pediatra, etc.), necesario para enfrentar las diferentes variantes de tumores óseos en nuestros pacientes. En esta sección presentamos algunas características, presentaciones, manejo, etc. De los tumores óseos más comunes en el grupo de edad pediátrico, con el objetivo de familiarizar a nuestros pacientes e interesados en el tema.

Como la mayoría de nuestros casos, la historia clínica y exploración física adecuada es el primer y más importante paso en la valoración de los pacientes con tumores óseos. Los pacientes pueden acudir con otro médico con dolor, una masa, o con anomalías radiográficas encontradas durante la valoración de otro problema no relacionado con este.

Los pacientes con tumores óseos presentan con mayor frecuencia dolor. El dolor al principio está relacionado con la actividad, pero el paciente con un tumor maligno suele presentar dolor progresivo con el reposo y durante la noche. Los pacientes con tumores benignos también tiene dolor relacionado con la actividad si la lesión es lo suficientemente grande como para debilitar el hueso. Otras lesiones como el osteoma osteoide, puede causar inicialmente dolor nocturno.

La historia familiar a veces puede ser de utilidad, como en los casos de exostosis hereditaria múltiple y encondromatosis múltiple (Enfermedad de Ollier) y neurofibromatosis.

Exostosis hereditaria múltiple u osteocondrosis.

El protocolo una vez realizado la primera etapa (historia clínica y examen físico), se procede a realizar exámenes de laboratorio básicos y específico (según la presunción diagnóstica), entre estos tenemos: hematología completa, fosfatasas, proteínas totales y fraccionadas, función hepática, química sanguínea, marcadores tumorales, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, calcio, fósforo, etc. Entre los estudios de gabinete tenemos las Rx simples, serie ósea metastásica, TAC, RMN, Gammagrafía, en algunos casos, angiografía y artrografía.

 

Rx simple de un fibroma no osificante (tumor benigno).

Algunos estudios de extensión imagenológica en un caso de quiste óseo unicameral (tumor benigno), Rx simple, Gammagrafía, TAC y resonancia magnética.

Resonancia magnética en rodilla por lesión tumoral fuera del compartimiento, con invasión a tejido vecino (comportamiento maligno).

En algunos casos al realizar todos los estudios previos, asociamos la biopsia para determinar con mayor precisión el tipo de lesión tumoral y descartar o corroborar el grado de malignidad, para un tratamiento temprano en caso de necesitar radioterapia o quimioterapia en caso de los tumores malignos.

Algunos tumores tiene mayor predilección según el sexo:

En los niños: osteoma osteoide, osteoblastoma, condroblastoma, fibroma no osificacante, osteosarcoma y displasia fibrosa entre otros.
En las niñas: osteoclastoma y el sarcoma de Ewin.
Misma proporción: osteocrondroma, fibroma condromixoide, defecto óseo cortical, quiste óseo aneurismático.

En cuanto a los tipos de huesos y la parte topográfica en el hueso, de igual manera tienen predilección y contribuye en el patrón al momento de identificar el tipo de tumor, al igual que las características radiológicas.

Algunas localizaciones topográficas en el hueso, de lesiones tumorales más frecuentes.

*En diáfisis de huesos largos: displasia fibrosa, granuloma eosinófilo, osteoma osteoide, sarcoma de Ewing, osteosarcoma, condroblastoma.

Displasia fibrosa.

*Metáfisis de huesos largos: (cualquiera), fibroma no osificante, osteocondroma, osteosarcoma.

Osteocondromas

*Epífisis de huesos largos: condroblastoma, encondroma, osteoma osteoide, displasia fibrosa, granuloma eosinófilo.

Condroblastoma en la cabeza femoral.

*Elementos anteriores de la columna vertebral: histiocitosis. (no frecuente pacientes pediátricos)

 

*Elementos posteriores de la columna vertebral: quiste óseo aneurismático, osteoblastoma, osteoma osteoide.

*En las costillas: Benignos. Granuloma eosinófilo, quiste óseo aneurismático, osteocondroma, displasia fibrosa.

Displasia fibrosa en las costillas.

*En las costillas Malignos: Sarcoma de Ewing, Linfoma, osteosarcoma, condrosarcoma.

Sarcoma de Ewing.

*Pelvis Benignos: osteocondroma, condroma, osteoblastoma, fibroma condromixoide, osteoma osteoide, quiste óseo aneurismático, displasia fibrosa.

Osteocondroma.

*Pelvis Malignos: Sarcoma Ewing, condrosarcoma osteosarcoma, linfoma.

Sarcoma de Ewing.

*Parosteal: Osteosarcoma, condrosarcoma, condroma.

Osteosarcoma.

*Lesiones múltiples: Displasia fibrosa (Albright), en condroma, exostosis hereditaria.

Displasia fibrosa.

En cuanto a la clasificación, actualmente hay un sin número de clasificaciones de las lesiones tumorales, la utilidad de ellas son principalmente, para el pronóstico, tratamiento a realizar, abordaje quirúrgico y comparación de la progresión en el tiempo. No vamos a indagar mucho en esta parte porque es de mayor utilidad para el área médica que de información en general, ya que tiende a confundir un poco a los lectores. Una de las clasificaciones que más usamos es la clasificación de Enneking (descrita por el Médico William F Enneking), nos habla del estadio y de manera general nos habla del grado de diferenciación del tumor, extensión local o a distancia, para estimar el pronóstico en el paciente. Entre los parámetros tenemos: Grado (G), Extensión (T), Metástasis (M). Estos aumentan en número a medida que va de bajo grado a alto grado (diferenciación, agresividad, localización, metástasis, malignidad, etc).

PIE

PIE PLANO

El pie plano es una preocupación muy común en los padres de pacientes pediátricos que encontramos en nuestra consulta. Hay que tener muy claro que en el desarrollo del pie en el niño antes de los dos años, es muy frecuente la ausencia del arco plantar ocasionado por una almohadilla de tejido adiposo que esconde el arco tanto a nivel clínico como en el fotopodograma.

 

Por lo tanto antes de los dos años podemos considerar un pie plano flexible, que normalmente responde al iniciar el caminar y dejar a los niños descalzos en superficies controladas (que no tenga artefactos que puedan causar heridas y lesiones), al ir formándose el arco plantar en el niño y con el aumento de carga progresiva, suele ser suficiente en el tratamiento, desapareciendo antes de los dos años de edad. En caso de persistir, se insiste en ejercicios en los pies y el continuo caminar sin zapatos en sitios controlados, posteriormente con el apoyo de ciertas ortésis que contribuyen en la corrección de dicha patología.

 

En pacientes con caída de arco plantar importante y un pie plano establecido después de los ocho años de edad, sintomático (dolor y limitación para caminar, cansancio, etc.), está indicado la cirugía para corrección del pie plano. Utilizando bien sea injerto óseo (autólogo o heterólogo) a nivel del seno del tarso para levantar el arco.

 

Rx con pie plano, luego corrección del arco posterior de cirugía correctora (colocación de sistema de artrodesis para corrección del pie plano).

En el pie plano también encontramos otras entidades asociadas, como lo es el astrágalo vertical, ocasionando un pie plano severo y rígido, con aspecto de un pie de mecedora, se diagnóstica se realiza después de los tres años de edad.

 

En la que el manejo conservador fracasa en un porcentaje elevado, por lo que hay que realizar cirugías correctivas, según el grado hasta triple artrodesis (unir de manera artificial tres articulaciones del pie).

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

• Paciente femenina de 14 años de edad quien cursa con deformidad en el pie derecho, cansancio y limitación para caminar y al realizar ejercicios. En estudios encontramos un pie plano con deficiencia del tendón tibial posterior.

 

Clinca del paciente y rx con caída del arco del pie.

Una vez estudiado el caso, se propone artrodesis tipo Grice (artrodesis subastragalina) con sistema de tornillo expandible y transposición de tendón del flexor largo del hallux.

 

Evolución satisfactoria a los 4 meses de la cirugía, disminución de los síntomas e inicio de ciertas actividades físicas de manera progresiva.