Columna Lumba Sacra

para la movilidad y funcionalidad del brazo. El hombro está formado por la compleja interacción de tres huesos: el húmero, la escápula y la clavícula, junto con músculos, ligamentos y tendones.

1 COLUMNA LUMBO SACRA

2 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS

La columna lumbo sacra comprende las cinco vértebras subsecuentes de la columna torácica hasta el sacro, señalándose la última costilla falsa el inicio de la columbrar lumbar. Las características de este segmento vertebral es particular, por ser un segmento de carga.

En este segmento no hay médula espinal, por lo que las lesiones y afecciones está relacionada con los segmentos de inervación de las raíces en miembros pélvicos. Su estabilidad está basada en la estructura ósea, articulaciones, ligamentos y como componente entre las vértebras están los discos vertebrales. Las funciones de la columna lumbo sacra se basa principalmente en soportar las fuerzas de carga y los movimientos que actúan como brazo de palanca en este punto específico.

Nuestro protocolo de manejo en las patologías diversas como: degenerativas, traumáticas, congénitas, tumorales e infecciosas las tenemos bien definidas. Por lo que seremos más específicos al abarcar en cada una de estas patologías.

Es bien importante entender lo normal para identificar lo patológico, con base en el interrogatorio, enfermedad actual, signos y síntomas, ayudado posteriormente en los estudios radiográficos (rx en proyección estándar y específicas, tomografía, resonancia magnética, gammagrafía entre ot

Rx, tomografía, uso específico según sea lesión ósea ligamentaria, como en las fracturas.

Resonancia magnética, que nos permite ver lesiones discales, nerviosas, isquémicas, infecciosas o compresivas a nivel del canal espinal.

2. ENFERMEDADES DEGENERATIVAS

Las enfermedades degenerativas en este segmento de la columna son muy frecuentes, ya que una de sus funciones principales es de soportar las fuerzas de carga que actúan en toda la columna vertebral, concentrándose en este segmento. Como su nombre lo describe es un proceso que no se forma de la noche a la mañana, esto es progresivo y desencadena una cascada degenerativa, afectándose a nivel del colágeno discal, ligamentos y tejido óseo. En algunas personas tiene mayor frecuencia por predesposición genética, tipo de labor, lesiones traumáticas a repetición no perceptibles, etc. La discopatia es más frecuente en el adulto mayor (por encima de los 50 años) y excepcionalmente en adultos jóvenes pero por enfermedades predisponentes (artritis reumatoides, espondilitis anquilosante, enfermedades reumáticas, entre otras).
Entre las teorías que nos explicaría él ¿por qué? en este segmento de la columna, tenemos la teoría de la evolución del hombre:

El hombre al pasar de caminar de cuatro patas a dos patas, aparecen una serie de esfuerzos y cargas en una zona que antes no lo había, ya que al estar caminando en las cuatro extremidades existía mayor distribución de las cargas evitando que dichas cargas se concentre en un solo lugar.

Al estar erguido el hombre, comienzan a existir una serie de movimientos rotacionales concentrados en un punto de la columna, que condiciona como mínimo un episodio de dolor en la espalda baja en nuestra vida, cómo lo representamos en estas gráficas:

2.1 Enfermedad discal

Las enfermedades discales a nivel lumbar, son más frecuentes comparadas con los niveles cervicales y lumbares.

Se llama disco vertebral a una estructura semirrígida que separa y amortigua las cargas y esfuerzos en los cuerpos vertebrales (columna lumbar). Está integrada por un anillo fibroso y núcleo pulposo cuya función principal es distribuir las cargas entre las vértebras.

El disco vertebral lumbar en degeneración pierde parte de su espesor y se vuelve rígido, lo que hace que disminuya el espacio entre las vértebras. Pueden formarse espolones (osteofitos) alrededor del disco. También ocurren protrusiones y extrusiones (hernias) discales.

Los cambios degenerativos de la columna lumbar se producen en algunos casos después de traumatismos leves, moderados o graves; al igual que por traumatismos menores repetitivos.

La degeneración de los discos es un proceso normal del envejecimiento. El contenido de agua de estos elementos anatómicos disminuye con el paso de la edad y hace que se vuelvan rígidos. Cerca de 10% de los individuos que se encuentran a mediados del tercer decenio de la vida y casi 95% de los que tienen 65 años manifiestan signos de degeneración de disco vertebral De aquí lo importante es que hay patrones radiográficos detectables con estos cambios en la resonancia magnética (disco negro) en que el paciente está asintomático o por el contrario si hay cierta sintomatología (liberación de sustancia químicas que generan dolor, no necesariamente problemas compresivos mecánicos) por lo que según el caso el objetivo es tratar la enfermedad según el nivel en que se encuentre desde el manejo no quirúrgico y una vez agotado este, se propondrá manejo quirúrgico si es necesario.

Observemos la imagen en resonancia magnética de una discopatia a nivel de L3-L4-L5-S1, comparativamente se detecta el disco más oscuro que los demás, describiéndose en pérdida de las propiedades de ese disco y en algunos casos causante de dolor a nivel del cuello, contractura muscular refleja se puede acompañar. La mayoría de nuestro manejo en estos casos es conservador, en caso de persistencia realizamos procedimientos de mínima invasión con terapia térmica discal.

Apreciemos algunas diferencias en las patologías discales:

Profusión discal. Debilidad del anillo fibroso. La mayoría de pacientes acuden con nosotros con leve a moderada sintomatología, resolviéndose con tratamiento conservador (si persiste realizamos procedimientos de mínima invasión con terapia térmica discal.)

Hernia discal Debilidad mayor del anillo fibroso y migración del núcleo pulposo. Puede cursar asintomática y/o sintomática, puede presentarse con mayor liberación de sustancias químicas que producen dolor y contractura muscular refleja y en algunos casos compresión a las raíces nerviosas y canal espinal. Se operan entre el 10% a 15% de estas, si fracasa el manejo conservador.

Extrusión discal. Ruptura completa del anillo fibroso, se expone el núcleo pulposo (esta a su vez puede migrar), la mayoría son quirúrgicas.

2.2 Tratamiento

Describiremos algunos casos quirúrgicos de nuestro equipo médico, demostrando la resolución de esta patología. Hacemos hincapié que el protocolo de manejo en la mayoría de estas enfermedades lo iniciamos con el manejo conservador (no quirúrgico) integrado por medicina física y rehabilitación, los pocos casos que no tienen una respuesta favorable, pasamos a la siguiente fase que es el tratamiento quirúrgico (técnicas mínimas invasivas principalmente).

Técnicas percutáneas. Mínima invasiva.

Es muy importante entender que hay procedimientos mínimamente invasivos, que calman la sintomatología (están en la pirámide de manejo del dolor) como la ozono terapia y otros que aparte de calmar la sintomatología si actúan a nivel de la patología y ofrecen algunos cambios estructurales y bioquímicos en el disco (en la liberación de sustancias que producen dolor) como la nucleolisis, núcleo electro térmica y nucleotomia percutánea. Otros que actúan en la anatomía directa como la disectomía (microdisectomia).

Ozono terapia. Se debe entender que es parte de un procedimiento para calmar el dolor (pertenece a las herramientas médicas para control del dolor) no produce un cambio estructural en la discopatia en general. Lamentablemente es muy usado para ofrecerle al paciente como sustituto en el manejo quirúrgico, “lo cual no es así”. Hay que diferenciar la utilidad de este recurso, cuando una patología tiene criterio quirúrgico no va a hacer sustituido por la ozonoterapía. El ozono lo utilizamos con frecuencia como procedimiento ambulatorio, con uso de fluoroscopio o en algunos casos como procedimiento en el consultorio, este actúa en la cascada del dolor. El ozono es un potente analgésico.

Radiofrecuencia. (nucleolísis) Lo utilizamos de manera frecuente en dolor causado por problemas discales (con indicación precisa), dolor fascetario etc. Habitualmente lo realizamos de manera ambulatoria, la radiofrecuencia sí actúa a nivel bioquímico estructural, produciendo cambios estructurales en la enfermedad (actúa con efecto electro térmico en el núcleo pulposo, reduciendo su volumen y modificando el colágeno).

Microdisectomía. Cuando está indicada, realizamos la extracción parcial del disco, ofreciendo cambios estructurales y anatómicos en la patología discal. Lo realizamos con técnica mínima invasiva (microscópio) o percutánea (nucleolísis).

Corte anatómico, se aprecia herniación del disco vertebral hacia el canal espinal con compresión de la raíz. El objetivo de la disectomía parcial es extraer esta parte del disco vertebral que está produciendo la sintomatología. En este caso se realiza microforámen, no produciendo inestabilidad.

Espaciador inter espinoso. Cuando está indicada (dolor discógeno, disco negro, protusión discal, hernia discal contenida sin inestabilidad), realizamos la colocación de espaciador inter espinoso para la reducción de la carga en este nivel, con el objetivo de detener la enfermedad discal. Esta se puede usar sola o asociada a otras técnicas quirúrgicas (radiofrecuencia, disectomía, instrumentación, etc.).

Uso espaciador inter espinoso percutáneo, representación de la técnica y resultado final radiográfico.

Paciente masculino de 35 años, quien presenta dolor en miembros pélvicos y calambres, dolor en espalda y limitación progresiva al caminar, posterior de esfuerzo físico (agotando el manejo conservador). Estudios demuestran discopatía lumbo sacro nivel L5-S1.

Se propone manejo mínimamente invasivo (nucleolísis) con radiofrecuencia combinado con un espaciador interespinoso percutáneo para neutralizar cargas. Procedimiento ambulatorio con recuperación inmediata.

Procedimiento con visión fluoroscópica, identificación del nivel con medio de contraste y colocación del espaciador. Paciente con mejoría inmediata de síntomas.

Paciente masculino de 38 años, dolor en espalda baja y hormigueo en pierna derecha tras golpe jugando rugby. Estudios revelan extrusión discal post-traumática L5-S1.

Manejo quirúrgico por técnica mínima invasiva: microdisectomía, liberación y colocación de espaciador interespinoso para evitar progresión de la enfermedad.

⚠️ Este contenido puede ser considerado fuerte, se recomienda discreción.

Contenido Sensible

Paciente masculino de 66 años, conductor de tren, con dolor crónico y disminución de fuerza. Proceso degenerativo crónico L4-L5-S1 con hipertrofia facetaria.

Recalibraje del canal espinal: laminectomía, discoidectomía, fusión intersomática e instrumentación transpedicular de dos niveles.

Paciente masculino de 55 años con dolor lumbar crónico, debilidad y sensación quemante en pies. Estudios revelan discartrosis nivel L5-S1.

Post quirúrgico con instrumentación L5-S1 y caja intersomática. Recuperación de la calidad de vida y regreso a la actividad diaria.

3. Espondiloartrosis

La espondiloartrosis es la enfermedad degenerativa de la columna vertebral, se puede presentar de manera aislada o toda la columna. Es producto de una cascada degenerativa en la columna lumbar (puede ser diferente en cada nivel o segmento de la columna), que afecta a la mayoría de las estructuras que la conforman (tejido óseo, disco y ligamentos), el resultado es una compresión progresiva del canal espinal con afectación de la mecánica, disco vertebral, saco dura y raíces; teniendo como síntomas dolor lumbar crónico, pérdida de las funciones en los miembros pélvicos, etc. El procedimiento quirúrgico realizado tiene como objetivo detener la enfermedad evitando así la progresión de esta.

Degeneración discal:

Fuerzas repetitivas, flexión –torsión:

Fase de inestabilidad:

Observando los cambios antes y después. Donde se aprecia la disminución del espacio discal, disminución de los agujeros de conjunción, cambios articulares y formación de osteofos.

Podemos mencionar otras patologías cuyo tratamiento se asemeja un poco con la espondiloartrosis (canal lumbar estrecho, espondilitis anquilosante), ya que el resultado patológico es muy parecido a esta, aunque su origen es diferente.

Entre los tratamientos, como la mayoría de nuestro protocolo es conservador, con rehabilitación, medicamentos, ortésis, etc.; si no hay cambios de mejoría y los síntomas han aumentado recurrimos al manejo quirúrgico:

Según la sintomatología del paciente, edad, actividad etc., se proponen desde laminectomia descompresiva, discoidectomia, laminectomia descompresiva con instrumentación, fusión intersomática, fusión posterolateral.

Paciente femenina de 75 años quien refiere dolor importante, imposibilidad para caminar, dolor en ambos miembros pélvicos, de 2 años de evolución, hasta ser intolerable. Acude con nosotros previa valoración y estudios evidenciamos espondiloartrosis nivel L3-L4-L5-S1. Caracterizado por cambios estructurales de la vértebra, osteofitos, disminución del espacio discal, inestabilidad e hipertrofia de las fascetas.

Rx lateral de columna lumbo sacra, con datos de espondiloartrosis. TAC con evidencia de cambios óseos (hipertrofia fascetaria y disminución del canal espinal). Se propone manejo quirúrgico, laminectomía, liberación e instrumentación tres niveles L3-L4-L5-S1, fusión postero lateral.

Uso de arco en C. RX post quirúrgico con la instrumentación y fusión. Paciente en post operatorio mediato a las dos semanas.

Paciente masculino de 62 años con dolor lumbar crónico, con disminución de la fuerza en ambas piernas, dificultad para caminar y realizar sus actividades básicas.

RX y resonancia magnética con datos de espondiloartrosis L4-L5-S1. Obsérvese la disminución del espacio discal y compresión a nivel del canal espinal. Proponemos manejo quirúrgico liberación, recalibraje, discoidectomía, instrumentación, fusión postero lateral y colocación de cajas intersomáticas (tipo pick).

Uso de fluoroscopio, resultado de la cirugía con evidencia de recuperación de la anatomía, altura discal e instrumentación con adecuada colocación. Recuperación de la fuerza a los 4 meses de la cirugía.

Paciente masculino de 78 años con dolor lumbar crónico, imposibilidad para caminar y debilidad hasta el punto de estar en sillas de ruedas. Realizamos estudios encontrando espondiloartrosis desde lumbar 2 hasta el sacro, canal lumbar estrecho.

Resonancia magnética con compresión al canal espinal de manera importante. Se decide manejo quirúrgico con equipo multidisciplinario (geriatra, internista). Se propone recalibraje desde L2 hasta el Sacro, laminectomía, instrumentación y fusión postero lateral.

Resultado post operatorio aceptable, instrumentación en posición adecuada. Paciente a los 3 meses con recuperación progresiva de la marcha (uso inicial con andador) y mejoría de sintomatología.

4. Espondilolistesis

La espondilolistesis denota un trastorno en que una vértebra se desplaza sobre otra inferior. Los principales tipos son congénita, ístmica y degenerativa.

El primer tipo congénita no es muy frecuente y se presentan en personas que nacen con anomalías del componente del arco posterior vertebral (L5-S1), en la adolescencia la sintomatología es más notoria.

El segundo tipo itsmica es una de la más frecuente, causado por otro trastorno llamado espondilolisis (fractura del arco posterior de la vértebra), esta puede ser de origen traumático (caída de su propia altura o de alturas considerables), o degenerativa o fuerzas repetitivas en la zona.

El tercer tipo degenerativa puede ser secundaria a procesos de artrosis de la columna.

En ésta sección presentaremos casos traumáticos y degenerativa que son las más frecuentes, cuyo manejo es muy parecido.

Nuestro protocolo de manejo en las patologías diversas como: degenerativas, traumáticas, congénitas, las tenemos bien definidas. Por lo que seremos más específicos al abarcar en cada una de estas patologías.

Esta patología se presenta en un 5% en la población en general, es frecuente tanto en hombres como mujeres, es más frecuentes en deportistas como en gimnastas, lo que nos hace ver que es un trastorno adquirido más que congénito.

Los esquimales lo presenta en un porcentaje muy alto casi de un 50%, caucásicos en un 16 %, raza negra en un 1.1%

Es bien importante entender lo normal para identificar lo patológico, basándonos en el interrogatorio, enfermedad actual, signos y síntomas, ayudado posteriormente en los estudios radiográficos (rx en proyección estándar y específicas, tomografía, resonancia magnética).

Rx, Resonancia Magnética y tomografía, dónde se evidencia desplazamiento de la vértebra L5 sobre S1, los cambios a nivel del canal espinal y disco, lisis del arco posterior.

La espondilolistesis además de la inestabilidad que ocurre bien sea por traumatismo o por proceso degenerativo, produce dolor en la zona lumbar. Como lo evidenciamos en las imágenes no solo es el tejido óseo debemos tomar en cuenta que entre vértebras está el disco, que de igual manera es afectado por el exceso de las cargas anormales, por el movimiento de la inestabilidad y puede existir compresión a las raíces por la discopatía secundaria, presentando el paciente radiculopatias (compromiso de sensibilidad y fuerza en miembros pélvicos, entre otras).

La espondilolistesis traumática no es bien tolerada y sus signos son agudos, teniendo como antecedente un mecanismo traumático; La espondilolistesis degenerativa es más bien tolerada, pero al continuar avanzando aparecen o se acentúan los problemas para el paciente (dolor, paresia, parestesia en miembros pélvicos).

Radiográficamente podemos hablar de 4 tipos de listesis, según el desplazamiento de un cuerpo sobre el otro.

RX con espondilolistesis Grado 3 de L5 sobre S1, se observa igualmente (flecha verde) la lisis o fractura del arco posterior.

Grado unos si el desplazamiento de un cuerpo sobre el otro es menos del 25%.
Grado dos si el desplazamiento es del 25% al 50%.
Grado tres si el desplazamiento es del 50% al 75%.
Grado cuatro si el desplazamiento es de más del 75% (luxada, congénito).

La espondilolistesis estables en su mayoría no presenta muchos síntomas, las inestables son las que presentan más sintomatología del dolor, estas las podemos percibir con radiografías dinámicas laterales, en flexión y extensión, como lo evidenciamos en las siguientes proyecciones.

Rx dinámicas en flexión y extensión, observamos en vértebra L4 con L5, como aumenta el desplazamiento en flexión.

4.1 Manejo

Una vez agotado el manejo conservador, rehabilitación, ortesis, etc., presentando criterios quirúrgicos, optamos en la realización de instrumentación posterior con tornillos transpediculares, fusión posterolateral, dependiendo del caso al existir problemas discales y compresión, asociamos la laminectomia, liberación discoidectomía y colocación de espaciador intersomático. Muchas veces para la fusión combinamos con matriz ósea de cadáver, para obtener una fusión óptima. El objetivo de la cirugía es detener la progresión de la enfermedad y en muchos casos se puede obtener la reducción de la listesis.

Espondilolistesis L4-L5 grado2, donde se realiza instrumentación transpedicular, fusión posterolateral, laminectomía, discoidectomía y colocación de espaciador intersomático.

Paciente masculino de 51 años de edad quien presentó caída en caballo, con traumatismo en región lumbar, refiere dolor importante limitación para caminar y debilidad de miembro pélvico izquierdo. Al realizar estudios y exploración encontramos una listesis post traumática L4-L5, con datos de afectación a la raíz nerviosa del lado izquierdo.

Radiografía lateral apreciándose nivel L4-L5, desplazamiento de la vértebra, tomografía con evidencia de fractura o lísis del arco posterior. Se propone manejo quirúrgico instrumentación posterior transpedicular, descompresión discoidectomía, colocación de caja intersomática tipo peeck y fusión postero lateral.

Radiografías post operatorias, con recuperación de la anatomía de las vértebras, instrumentación y colocación de la caja intersomática. Paciente con marcha asistida a los 2 meses de la cirugía, recuperación progresiva de la fuerza.

Paciente masculino de 69 años con dolor lumbar y hormigueo en piernas (tras agotar manejo conservador). Espondilolistesis L4-L5 grado uno con inestabilidad y compromiso del canal espinal.

Proponemos descompresión nivel L4-L5, discoidectomía, colocación de espaciador intersomático (titanio), matriz ósea e instrumentación transpedicular.

Rx post operatorias con recuperación de la anatomía y reducción de la listesis. Paciente a los 3 meses con marcha estable independiente.

Paciente femenina de 50 años con 5 años de evolución de dolor en espalda y adormecimiento. Espondilolistesis degenerativa grado 3 (desplazamiento mayor al 50%) con compromiso del canal espinal.

Proponemos liberación, laminectomía, discoidectomía, espaciador intersomático (fusión) e instrumentación transpedicular L5-S1.

Rx post operatoria con sistema transpedicular y espaciador. Inicio de marcha asistida a las 24 horas.

Paciente masculino de 65 años con dolor lumbar crónico, debilidad y sensación quemante en pies. Espondilolistesis grado 2 nivel L5-S1.

Se propone descompresión, laminectomía, discoidectomía, espaciador intersomático e instrumentación transpedicular con injerto óseo (matriz ósea).

Resultado satisfactorio con reducción de la listesis. Evolución a los 2 meses con marcha independiente y mejoría notoria de los síntomas.

5. TRAUMÁTICA

Las fracturas en esta porción de la columna vertebral (parte baja de la columna dorsal) tienden ser de moderada y alta energía, con cierta ventaja al no existir en este sector médula espinal (pero no deja de ser muy delicadas) las lesiones neurológicas están relacionados con las raíces nerviosas y el nivel de la lesión, entre más alta mayor secuelas presenta el paciente en los miembros pélvicos y en muchos casos con afección plexo sacro.

Pueden estar asociadas a lesiones de grandes vasos, abdomen, pelvis, etc. De aquí que el manejo especializado integral es de mucha importancia.

No vamos a indagar en clasificaciones de las fracturas, ya que es área especializada, solo mencionaremos algunos puntos que destacamos en nuestro manejo.

-Uso de la clasificación de la AO Spine (asociacion de osteosintesis para la columna) para el manejo, tratamiento y protocolo de las fracturas.
-Manejo según ASIA (Asociación Americana para lesiones espinales traumáticas).
-Uso de la escala de Frankel (lesiones a nivel del sistema nervioso).
-El principio del efecto de las fuerzas sobre las fracturas (necesarias para el tratamiento).
-Valorar en la fractura y el tipo de paciente tipo de abordaje a realizar: anterior, posterior o ambos (riesgo beneficio).
-Equipo integral (médico internista, cirujano, terapia intensiva, rehabilitador etc.).
-Uso apropiado del material a usar según el tipo de lesión, aporte y función en el momento de la lesión y posterior a ella.
-Soporte de estudios necesarios para la evaluación del problema (Tac, resonancia magnética, electromiografía, potenciales de evocados, Rx simples y especificas, uso de arco en c) y demás medios imprescindibles para la solución del problema.
-El entendimiento en conjunto con el paciente y familiares del tipo de lesión, los efectos en la estabilidad de la columna, tipo de cirugía y objetivo, riesgos (secuelas parciales y permanentes “en caso de presentarse”, su manejo y posibles soluciones), según la magnitud de la lesión.

Fractura por aplastamiento cuerpo vertebral Lumbar 1 Tipo A1.3.

Fractura de cuerpo vertebral L3, con componente rotacional Tipo C.

* El manejo de las fracturas vertebrales lumbares, es muy importante en las primeras 48 horas, además de detener el daño ocasionado por el traumatismo se debe evitar los daños secundarios a la lesión una vez establecido, para esto es muy importante el control del daño, por lo que realizamos:

-La inmovilizacion temprana (inmovilizacion temporal)
-Estabilizacion médica. Manejo inmediato del paciente politraumatizado ATLS (advanced trauma life support), control de la vía aérea, acceso a las vías circulatoria, monitoreo de los signos vitales. Con lesión neurológica asociada al traumatismo lumbar el inicio de medicamentos que limite el daño neurológico (comienzo del esquema nascis II), por la National Acute Spine Cord Injury Study, que actúa en la parte inhibidora en la peroxidación de los lípidos (cascada de la patología de daño neurológico)
-Restablecer la alineación vertebral.
-Estabilización de la columna. Procedimiento quirúrgico inmediato
-Control del daño, valoración de órganos asociados al trauma, cráneo, tórax, abdomen entre otros.

La evaluación radiográfica inicial se hace énfasis en las proyecciones radiológicas que comprenden ap y lateral.

Rx simples columna vertebral lumbo sacra

Estudio tomográfico (toma importancia en lesiones óseas, en lesiones discales no es específico).

Tomografía axial simple. Cortes coronales.

Tomografía en 3D, nos da una idea más exacta de la lesión en que nos enfrentamos. (fractura vertebral por aplastamiento).

Resonancia magnética, cuando está asociado con lesión neurológica (valorar el tiempo en realizar dicho estudio con relación a la urgencia en el procedimiento quirúrgico lo más pronto posible).

La resonancia magnética nos da una visión exacta del daño y compresión a nivel del saco dural espinal.

Para la evaluación de nuestros pacientes nos basamos en protocolos establecidos, entre los recursos que usamos tenemos:

La clasificación de Frankel y Asia (American Spinal Injury Association: A (lesión completa). B (lesión incompleta) existe función sensitiva pero no motora). C (lesión incompleta) existe función motora por abajo del nivel afectado y la mitad de los músculos tienen nivel menor de 3, no rebasa contra gravedad. D (lesión incompleta) existe función motora por abajo del nivel afectado, la mitad de los músculos tienen arriba de tres, rebasa la gravedad y parte contra resistencia. E función motora y sensitiva normal.
Evaluación de dermatómos (nivel de afección).
Clasificación de las fracturas:

tipo a (fracturas por compresión).

Tipo B. (lesiones disco ligamentaria). Afectación en un eje sagital.

Y tipo C (fractura y/o luxación con componente de afectación y desplazamiento en los dos ejes, efecto de fuerzas rotacionales.

5.1 Manejo Quirúrgico

Una vez decidido el manejo quirúrgico y haber pasado todo el protocolo de manejo, determinamos según el tipo de fractura la vía anterior, posterior o ambas. Cuando determinamos que hay que realizar los dos abordajes y osteosíntesis (fracturas tipo B y la mayoría de los tipos c), nosotros preferimos en un mismo tiempo quirúrgico las dos vías.

En estos procedimientos forma parte nuestro equipo médico integral, tanto en el pre quirúrgico como en el post quirúrgico, formado por médico internista, geriatra, cardiólogo, intensivista, médico rehabilitador, con lo necesario en este tipo de cirugía, catalogado como cirugía mayor y lo necesario para solucionar cualquier situación y eventualidad descrita. Contamos con lo necesario para llevar a cabo el manejo de estos pacientes, equipos actualizados, material quirúrgico adecuado (provedores y equipos reconocidos a nivel mundial), equipos quirúrgicos como fluoroscopio, equipo de visión microscópica y demás accesorios necesarios en este tipo de procedimientos.

Paciente masculino de 38 años quien presentó accidente en motocicleta. Traumatismo múltiple, cráneo y región lumbar con debilidad en piernas (Frankel tipo D). Fractura cuerpo vertebral L2 (A3.3) por estallidos y fractura en tibia derecha.

Rx ap y lateral de pierna derecha con fractura en tercio medio de la tibia.

Manejo de columna con instrumentación T12-L4 e injerto transpedicular. Simultáneamente clavo centro medular en tibia derecha.

Resultado satisfactorio a los 4 meses, marcha asistida solo con bastón y recuperación de fuerza.

Paciente masculino de 34 años tras accidente al escalar. Compromiso neurológico nivel L2 fuerza 3/5 (Frankel C). Fractura L2 por estallido con fragmentos a canal espinal.

Corporectomía L2, reemplazo vertebral Synex y placa antero lateral con injerto óseo.

⚠️ Este contenido puede ser considerado fuerte, se recomienda discreción.

Contenido Sensible

Resultado satisfactorio a los 4 meses, recuperación progresiva e inicio de marcha independiente.

Paciente masculino de 28 años, caída de más de 6 metros. Fracturas lumbares L3 y L5 por compresión tipo A2. Debilidad 4/5 (Frankel D).

Instrumentación multinivel L2-L4-S1 con ligamentotáxis e injerto óseo transpedicular en vértebras fracturadas.

Paciente masculino de 31 años, caída en motocicleta. Fractura L1 por aplastamiento con fragmento a canal espinal (A1.2). Fuerza 4/5 (Frankel D).

Instrumentación transpedicular posterior con reducción por ligamentotáxis e injerto transpedicular.

Paciente masculino de 50 años, caída en caballo. Fractura L3 por aplastamiento tipo A1.3. Afección miembros pélvicos (Frankel D).

Instrumentación transpedicular posterior de dos niveles y fusión postero lateral con matriz ósea.

Paciente masculino de 28 años tras trauma en deporte extremo acuático. Fuerza 3/5 (Frankel C), paresia y parestesia. Fractura L3 (A3.1).

Instrumentación L2-L4 transpedicular posterior, reducción con ligamentotáxis y matriz ósea en cuerpo fracturado.

6. INFECCIOSAS

El proceso infeccioso en la columna vertebral es muy diverso, tratamos de explicar de manera simple, con el objetivo que al lector le sea fácil el entendimiento.

Este puede afectar directamente al disco vertebral (llamándose discitis) o al cuerpo vertebral tejido óseo (osteomielitis vertebral). Esta preferencia se debe principalmente en la rica irrigación vascular y linfática que tienen los discos y cuerpos vertebrales. Es muy importante las condiciones del sistema inmunológico (pacientes nefrópatas con diálisis renal la frecuencia de una discitis es mucho mayor que en los pacientes que no sean sometidos a estos procedimientos), diabéticos, contacto con animales, estilo de vida, desnutrición, etc.

Podemos mencionar varios tipos de gérmenes, gram positivos, gram negativo (infecciones urinario), anaerobios, hongos, brucella y entre los más habituales es el micobacterium (tuberculosis vertebral o mal de pott).

Es muy importante el antecedente del paciente, infecciones repetitivas (urinarias, vías aéreas, piel, etc.) que nos orienta en el diagnóstico diferencial, algunas zonas endémicas de tuberculosis, etc.

En cuanto al manejo de estas enfermedades es llevado por nuestro equipo multidisciplinario (infectólogo, internista, epidemiólogo, ortopedista etc.) una vez sometido al protocolo se determina el momento y el tipo de procedimiento quirúrgico a realizar (vía anterior, vía posterior, descompresión, ambas vías, instrumentación, un tiempo o varios tiempos), el objetivo de la cirugía es descomprimir y estabilizar la columna vertebral, logrando conseguir el eje anatómico para ser sometido a las cargas normales de las fuerzas sobre la columna.

Concomitantemente con el tratamiento quirúrgico está el manejo con los diferentes antibióticos según la sensibilidad que se manifieste; en infecciones agudas de origen bacteriano no está indicado la instrumentación, por la dificultad de exterminar el germen, ya que se protege en el implante (por no tener vascularización). Su indicación es en el período frío del proceso infeccioso. En el caso de la tuberculosis se puede instrumentar en la etapa aguda.

Entre el protocolo de manejo tenemos los diferentes estudios de laboratorio para realizar: hematología completa, fórmula blanca, vsg, proteína C reactiva, reacción en cadena polimerasa (tuberculosis), hemocultivo, examen de esputo, PPD, etc. Estudios imagenológicos:

Gammagrafía con marcadores especiales (para infecciones bacteriana).

Radiografía y tac, con imagen muy característica de la tuberculosis, imagen bicóncava del disco hacia las plataformas del cuerpo vertebral.

Toma de biopsia en casos de hacer diagnóstico diferencial.

6.1 Manejo Quirúrgico

El abordaje quirúrgico técnicamente es muy parecido al que realizamos en las lesiones tumorales. La diferencia es en el tipo de lesión infecciosa. Con discitis en fase aguda, no se recomienda la instrumentación por el tipo de germen, ya que este se aferra al material de osteosíntesis y conlleva al fracaso del procedimiento quirúrgico (por riesgo de prevalecer o aumentar la infección). En el caso de la tuberculosis es diferente, ya que en fase aguda si la compresión e inestabilidad es importante, la opción de la corporectomia e instrumentación es considerada.

Una vez valorado el caso en conjunto con el equipo multidisciplinario (infectólogo, cirujano, internista, etc.), se decide el tratamiento quirúrgico, que en muchos casos pueden ser resueltos con uno o varios tiempos de cirugías (vía anterior, vía posterior, etc.), uso de injerto óseo de cadáver, instrumentación especializada, apoyo de unidad de terapia intensiva post quirúrgica, transfusiones sanguíneas, manejo infectológico inmediato, entre otros.

Tac con tuberculosis torácica, colocación del paciente en la sala operatoria.

"⚠️ Este contenido puede ser considerado fuerte, se recomienda discreción."

Absceso por tuberculosis, extracción y corporectomía vertebral.

Sistema de reemplazo vertebral, con injerto de cadáver y colocación del sistema.

Resultado final radiológico, con el sistema completo de fijación y reemplazo vertebral, vía anterior.

El manejo quirúrgico en esta patología es complejo, ya que inciden muchos factores, edad del paciente, condiciones nutricionales del paciente, enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión, nefropatías, inmunosupresión, etc.), localización de la lesión tuberculosa, pronóstico de vida, compresión al canal medular, tipo de inestabilidad, etc. Por lo que el seguimiento post operatorio es muy importante (tratamiento para la tuberculosis, rehabilitación y la reincorporación progresiva a las actividades cotidianas).

En estos procedimientos forma parte nuestro equipo médico integral, tanto en el pre quirúrgico como en el post quirúrgico, formado por médico internista, geriatra, cardiólogo, intensivista, médico rehabilitador, con lo necesario en este tipo de cirugía, catalogado como cirugía mayor y lo necesario para solucionar cualquier situación y eventualidad descrita (ver sección de nuestro equipo médico). Contamos con lo necesario para llevar a cabo el manejo de estos pacientes, equipos actualizados, material quirúrgico adecuado (proveedores y equipos reconocidos a nivel mundial), equipos quirúrgicos como fluoroscopio, equipo de visión microscópica y demás accesorios necesarios en este tipo de procedimientos.

Paciente femenina de 25 años de edad, quien cursa con dolor en región tóraco lumbar, con imposibilidad para caminar y pérdida de fuerza progresiva. Se detecta lesión a nivel lumbar con destrucción del cuerpo vertebral L3-L4. Imagen subjetiva de tuberculosis vertebral (enfermedad de Pott).

Se programa para realizar corporectomía vía anterior L3-L4, biopsia, liberación, curetaje, colocación de sistema de reemplazo vertebral, con injerto de cadáver y sistema con placa antero lateral.

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Abordaje anterior, con lesión de dos vértebras sustancia caseosa (tuberculosis), preparación del sistema de reemplazo vertebral con injerto de cadáver.

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Colocación del sistema de reemplazo vertebral, visión fluoroscópica. Rx post operatoria sustituyendo dos vértebras, con recuperación del eje vertebral.

Posteriormente recuperación completa a los 5 meses de la cirugía.

Paciente masculino de 68 años con dolor lumbar crónico y debilidad. Antecedente de diálisis (inmuno supresión). Hallazgo de discitis L1 con absceso y destrucción vertebral. Se enfría proceso con antibióticos antes de cirugía.

Corporectomía L1 vía anterior y sistema de reemplazo vertebral con instrumentación antero lateral. Recuperación de la altura y estabilización.

Paciente masculino de 62 años con dolor lumbar de 2 años de evolución. Destrucción ósea vertebral L3 y L4 secundaria a tuberculosis (Pott).

Corporectomía de dos vértebras, colocación de reemplazo vertebral con injerto óseo de banco.

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Resultado radiográfico satisfactorio con instrumentación desde L2 a L5. Recuperación progresiva de la marcha asistida.

Paciente masculino de 70 años con debilidad y dolor crónico. Lesión característica de enfermedad de Pott en L3-L4 con imagen bicóncava en plataformas vertebrales.

Abordaje anterior retroperitoneal, corporectomía L3-L4 y estabilización con sistema antero lateral tipo VBR.

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RX post operatoria con recuperación de la altura vertebral. Evolución favorable con marcha independiente a los 4 meses.

7. TUMORALES

El concepto básico de las lesiones tumorales son comentados en la sección de columna cervical y torácica, la mayoría de estas lesiones son de origen metastásico (donde la lesión primaria proviene de otro órgano) en un 50 % hasta un 70% y en menor proporción es primario (30%, cordoma y osteoblastoma entre otros).

En cuanto al manejo y protocolo , es muy importante: la edad del paciente, localización y características de la lesión, de ahí el manejo, tratamiento y pronóstico. En cuanto al sexo masculino la incidencia mayor en esta zona es metástasis por cáncer de próstata, de ahí es importante el equipo multidisciplinario (oncólogo, endocrino, cirujano de mama entre otros), ya que no es solo el manejo de la parte ortopedica, por resolver la situación específica, sino el origen del mismo (por ejemplo cáncer de próstata, mama, tiroides, hematológicos, primarios etc.); de igual manera esta zona vertebral por vecindad y por afluencias del sistema linfático y vascular también encontramos metástasis de útero, ovario, renal y las menos frecuentes son de origen hematógeno, tiroides y gástricas.

Fractura por tejido previamente enfermo metástasis a nivel de la vértebra.

Estudios en serie ósea metastásica con evidencia de lesiones líticas en cráneo característico en lesiones hematológica (mieloma múltiple).

Resonancia magnética en columna en paciente de 65 años con mestástasis secundario a cáncer de próstata.

Estudio de paciente masculino de 44 años con metástasis por cáncer renal.

Estudio de gammagrafía ósea, metástasis en región vertebral.

7.1 Manejo Quirúrgico

El abordaje quirúrgico técnicamente es muy parecido al que realizamos cuando hay lesiones infecciosas tanto a nivel torácico y lumbar (como en las tuberculosis).

El manejo quirúrgico en esta patología es complejo, ya que inciden muchos factores, edad del paciente, condiciones nutricionales del paciente, enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión, etc.), tipo de lesión tumoral, grado de malignidad, quimio sensibilidad o radioesensibilidad, pronóstico de vida, compresión al canal medular, tipo de inestabilidad, órganos invadidos.

Una vez valorado el caso en conjunto con el equipo multidisciplinario (oncólogo, cirujano, internista, psiquiatra etc.), se decide el tratamiento quirúrgico, que en muchos casos pueden ser resueltos con uno o varios tiempos de cirugías (vía anterior, vía posterior, etc.), uso de injerto óseo de cadáver, instrumentación especializada, apoyo de unidad de terapia intensiva post quirúrgica, transfusiones sanguíneas, manejo oncológico inmediato, entre otros.

Lesión primaria tumor de células gigantes en vértebras lumbares, extracción y corporectomía vertebral.

Sistema de reemplazo vertebral, con injerto de cadáver y colocación del sistema.

En estos procedimientos forma parte nuestro equipo médico integral, tanto en el pre quirúrgico como en el post quirúrgico, formado por médico internista, geriatra, cardiólogo, intensivista, médico rehabilitador, con lo necesario en este tipo de cirugía, catalogado como cirugía mayor y lo necesario para solucionar cualquier situación y eventualidad descrita. Contamos con lo necesario para llevar a cabo el manejo de estos pacientes, equipos actualizados, material quirúrgico adecuado (proveedores y equipos reconocidos a nivel mundial), equipos quirúrgicos como fluoroscopio, equipo de visión microscópica y demás accesorios necesarios en este tipo de procedimientos.

Paciente masculino de 21 años. Dolor lumbar e imposibilidad para caminar con pérdida de fuerza progresiva. Se detecta lesión destructiva en cuerpo vertebral L4-L5 (presunción de tumor de células gigantes).

Estudios TAC y Gammagrafía ósea confirman la destrucción vertebral. Se programa corporectomía vía anterior L4-L5 con sistema de reemplazo vertebral e injerto de cadáver.

⚠️ Imágenes Quirúrgicas: Se recomienda discreción.

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Rx post operatoria con recuperación del eje vertebral y liberación de la compresión. Deambulación a las 24 horas.

Paciente masculino de 62 años con dolor lumbar intenso y antecedentes urinarios. Hallazgo de metástasis de próstata en L2. Manejo multidisciplinario con urología y oncología.