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POLITRAUMA
CONCEPTOS BÁSICOS
En esta parte comentaremos lo que consideramos más relevante para nuestros pacientes en general, en lo referente al paciente politraumatizado. Es la primera causa de muerte en los menores de 45 años, cuarta causa de muerte en general. Es el resultado de lesiones por alta energía (la mayoría por accidente de tránsito y en la actualidad el aumento de la practica en deportes extremos), siendo la causa en muchas oportunidades la imprudencia del paciente ( alcohol, drogas, sueño, uso del celular principalmente mensajes de texto, etc).
Un paciente politraumatizado se refiere al paciente que presenta dos o más lesiones simultáneas en varias regiones del cuerpo o sistema orgánico con consecuentes trastornos sistémicos en la función y pone en peligro la vida. El paciente policontundido presenta lesiones simultáneas en varias regiones del cuerpo, pero no presenta consecuentes trastornos sistémicos en la función ni pone en peligro la vida. El polifracturado se refiere a dos o más fracturas, puede o no presentar consecuentes trastornos sistémicos en la función, al igual que puede o no poner en peligro la vida del paciente. Estos son conceptos que manejamos con frecuencia y es importante que el paciente y todos los que están en el entorno del paciente lo conozcan, ya que de aquí empieza el manejo del paciente.
En el paciente politraumatizado nos es muy útil algunas escalas de valoración como es el ISS (Injury Severe Score), en la que nos permite el manejo del paciente de manera inicial, subsecuente, pronóstico y seguimiento entre otros. Objetivamente el paciente politraumatizado presenta 17 o más puntos al evaluarlo por éste Score. Esto quiere decir que ya existe un protocolo de manejo que normalmente nosotros cumplimos y ejecutamos, con el objetivo de brindarle al paciente politraumatizado el mejor resultado posible. Primero partimos en resguardar la vida y posteriormente la función.
Manejamos un equipo multidisciplinario (cirujano, neurocirujano, internista, intensivista, pediatra, neurólogo, etc), en la cual realizamos el manejo desde que el paciente se encuentra en nuestra unidad hospitalaria.
La fase de mortalidad de éste tipo de paciente siempre está latente, de ahí lo importante es sacarlo de esa fase con el manejo y tratamiento adecuado. En las primeras 24 horas se debe a: Sangrado de grandes vasos, trauma de cráneo severa, trauma abdominal, trauma torácica, laceración cardíaca. Posteriormente por secuelas del trauma de cráneo (hematomas epidural, subdural, etc), hemo neumotórax, hematoma retroperitoneal, abdomen agudo quirúrgico (lesión hepática, renal, vísceras, etc), fractura de pélvis. En la última etapa del politraumatizado estando en terapía intensiva después de las 48 a 72 horas está la sépsis, falla orgánica múltiple, embolismo graso, etc.
Para evitar todas éstas complicaciones o disminuir todos éstos riesgos que aumentan la mortalidad en el paciente, es que un paciente politraumatizado con fracturas múltiples realizamos el manejo inicial que es la fijación externa. La fijación Externa su objetivo es brindarle estabilidad a las fracturas y en segundo lugar la parte funcional (es decir una reducción adecuada es secundaria en ésta etapa), al realizarse éste procedimiento en las primeras 24 horas (puede ser en conjunto con otro procedimiento quirúrgico como procedimiento en cráneo o abdomen, que ponga el riesgo la vida del paciente) reduce de manera importante la mortalidad en el paciente, ayudándolo a estabilizarlo (disminuye el riesgo de sangrado, tromboembolismo graso, etc), además de facilitar la movilidad del paciente en el área de terapia intensiva (reduce posibilidad de infección respiratoria, úlceras, escáras, etc).
En algunos casos con traumatismo torácico se asocia el pulmón de trauma (patología que ocurre en el pulmón desencadenado por el traumatismo), en la que la movilización del paciente, agregado al tratamiento adecuado en terapia intensiva disminuye los comorbidos asociados.
Paciente politraumatizado con fractura de pelvis y miembro pelvico derecho, con fijación temporal (fijadores externos), en terapia intensiva logrando estabilizar el paciente.
EL MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO
Estabilización temporal con fijador externo.
El manejo inicial está dirigido a estabilizar el paciente, por orden de prioridad de manera inmediata los objetivos son la vía aérea (tener acceso sin problemas para la oxigenación), respiración (oxigenación a los órganos vitales) y la circulación (vías permeable para reponer sangre pérdida). Normalmente nos manejamos con el protocolo de la ATLS ( Advanced Trauma Live Support ), una vez manejado éste protocolo de manera inmediata, nos enfocamos al control del daño, en promedio una fractura de pélvis (tipo C) presenta una pérdida de sangre aproximado entre 500cc a 2 ltrs), de aquí lo necesario en la estabilización de la pelvis de manera inmediata temporal; control del sangrado (reposición de líquidos y sangre perdida), descompresión de las cavidades del cuerpo (solución de hemo neumotórax, hematomas retroperitoneales, abdomen agudo, hematoma en el cerebro, etc), estabilización de fracturas de menor importancia de manera temporal (fijación externa). Según el caso la necesidad de mantener el paciente en cuidados intensivos, logrando estabilizar al paciente entre las primeras 72 horas.
La pérdida de sangre en paciente polifracturado se suman, teniendo presente la fracturas de huesos grandes (femur, humero, tibia) con un promedio de 300 a 600 cc por cada hueso y el agregado de la pérdida de sangre de los huesos medianos y pequeños en caso que se presente.
De manera inmediata entre las primeras 24 y 72 horas si el paciente se encuentra estable, se puede considerar resolver algunas fracturas de manera definitiva (osteosíntesis definitiva, clavo centro medular), todo dependerá de las condiciones del paciente y las lesiones agregadas, gravedad de las lesiones y compromiso de la vida en el paciente.
Paciente masculino politraumatizado de 45 años(polifracturado, fractura en femur derecho, y ambas tibias), se realizó manejo definitivo a las 24 horas del accidente. A los tres meses de la cirugía con marcha asistida con una muleta (aún en protocolo de rehabilitación).
En ésta etapa es importante las medidas necesarias para estar alerta en los signos de alarma de las eventualidades que se asocian en éste tipo de pacientes, como lo son:
* Trombo embolismos (embolismos de origen sanguíneo o grasos procedente del hueso).
* Estados de schock hipovolémico.
* Depresión del sistema inmunológico (actuación del sistema inmunológica ante un trauma).
* Acidosis (metabólica como respiratoria.
* Falla multisistémica (falla renal, cardíaca, pulmonar, inmunológica, etc).
* Rabdomiolísis (afectación enzimática del sistema múscular).
* Infección de vías aéreas, urinaria, sépsis, etc.
* Las Rx simples de pelvis son las que se deben realizar en el manejo de urgencias, según las condiciones del pacientes algunas proyecciones más específicas, en ésta etapa por las condiciones e inestabilidad del paciente no se recomiendan estudios que prolonguen el manejo inmediato del paciente (TAC, Resonancia, Angiografías, etc) ya que el tiempo inmediato es muy importante para salvar la vida del pacientes.
Tomamos en cuenta para un manejo más certero y con el mejor resultado documentado, el comportamiento del sistema inmunológico en el paciente politraumatizado y con lesiones pélvicas importantes, ya que se ha demostrado el comportamiento y reacción del sistema inmunológico en el tiempo relacionado con el trauma esto lo podemos resumir de la siguiente manera:
* Hablamos de ventana inmunológica de oportunidad, el momento de realizar el tratamiento definitivo ( con menos riegos de fracaso en cuanto a infección), ya que es el momento que el sistema inmunológico hace una pausa en su afán de enfrentar el trauma, por lo que los niveles de sustancias resultante de ésta acción e inmunosupresión del sistema inmunológico, aumentan el riesgo de infección en el momento de realizar una cirugía definitiva para la pelvis colocación de osteosíntesis.
* La primera ventana de oportunidad una vez llevado el accidente se realiza una fijación temporal con fijación externa (la prioridad es darle estabilidad y cerrar el arco posterior, no es necesaria una reducción adecuada), contribuyendo a estabilizar los signos vitales del paciente y disminuir el sangrado, es después de las 72 horas hasta el séptimo día.
Manejo inicial fijación externa temporal, estabilizando el paciente
En la primera ventana de oportunidad (entre las 72 horas y el séptimo día), procedemos si el paciente está estable al tratamiento definitivo, osteosíntesis definitiva. Es importante que es una cirugía considerada cirugía mayor con una exigencia quirúrgica especializada, pérdida de sangre el cuál se debe estar preparado y eventos propios de la cirugía (reducción de la fractura, calidad del hueso, tipo de fractura órganos comprometidos, vasos y nervios importantes).
Reducción y osteosíntesis definitiva en la primera ventana de oportunidad.
* Entre el 8 y el día 21, no se recomienda la osteosíntesis definitiva por existir posibilidad aumentada de sepsis (inmunosupresión importante del sistema inmunológica)
* Segunda ventana de oportunidad inmunológica es después del día 21.
La mayoría del tratamiento definitivo en la osteosíntesis la realizamos en la primera ventana inmunológica.
Existen algunos factores que obstaculizan la evolución y resultado de éstas lesiones como lo son, el nivel del acido láctico en el tiempo, plaquetas, función urinaria, etc. Otro factor importante que hay que tener en cuenta son algunos factores de las partes blandas (zona de abordaje o incisión), se pude presentar de manera inmediata o mediata que son los hematomas a nivel del tejido celular subcutáneo (hematoma disecante), produciendo un tercer espacio, disecando el tejido entre la piel y parte del músculo, condicionando a la necrosis del tejido, infección, etc.
Una vez realizado el manejo definitivo es importante el seguimiento y tener presente las diferente resultados según la gravedad de la lesión, ya que suele acompañarse de lesiones neurológicas (por afectaciones de raíces de la región lumbo sacra, principalmente de la quinta raíz y la primera sacra), afectación del anillo pélvico (variación anatómica en el momento de querer tener un embarazo), cirugías a posteriores, dolor residual, forma de caminar, asociación con fractura de acetábulo, falta de consolidación, pseudoartrosis, acortamiento de miembros pélvicos, claudicación y marcha inestable al caminar, etc.
POLITRAUMA CONCEPTOS BÁSICOS
EL MANEJO DEFINITIVO
Una vez estabilizado el paciente, haber realizado el control de daños y tener la ventana inmunológica de oportunidad (promedio después de las 72 horas hasta el 7 día), procedemos al retiro del fijador externo (inmovilización temporal) y lo sustituimos con la osteosíntesis definitiva. Para este tipo de procedimiento que es considerada una cirugía mayor, es muy importante tener lo necesario para resolver cualquier tipo de situación o percance (sangre, concentrado plaquetario, etc.), unidad de terapia intensiva, cuidados intermedios, entre otras. En la osteosíntesis definitiva es muy importante el conocimiento de la anatomía, la ubicación tridimensional y el entendimiento de la personalidad de la fractura, la resultante de las fuerzas extrínsecas que actuaron sobre la fractura, con el objetivo de neutralizarlas y corregirlas, para obtener un resultado favorable para el paciente, logrando el retorno a sus actividades básicas y según la evolución a una exigencia mayor (actividades recreativas, deportivas, etc.).
El protocolo de manejo para el tratamiento definitivo comprende estudios imagenológicos especializados, con el objetivo de descifrar el tipo de fractura Rx simples AP.
Fractura vertebra lumbar y humero (polifracturado).
*Tomografía simple, reconstrucción y 3D.
* Otros estudios como la resonancia magnética en estas lesiones pasan en segunda instancia (solo en caso de lesiones asociadas, vasos, nervios, órganos, etc.).
La planificación preoperatoria para nosotros es muy importante, tener las opciones quirúrgicas necesarias para resolver alguna eventualidad (plan uno, dos y tres…). Vía de abordaje anterior, posterior o ambas (en un tiempo o en tiempos diferentes).
Planificación operatoria de una fractura en la pelvis.
Equipo necesario en la cirugía de pelvis.
Paciente masculino de 38 años quien presentó accidente en moto, presentando traumatismo en columna y pierna derecha, trauma de cráneo. Al realizar estudios encontramos fractura de vértebra lumbar nivel lumbar tres (fractura por aplastamiento) y fractura multifragmentada en tibia derecha tercio medio. El paciente es manejado en terapia intensiva para el manejo del politraumatizado con nuestro equipo multidisciplinario. Manejándose el traumatismo de cráneo de manera médica (edema cerebral), una vez estabilizado el paciente al tercer día se realiza tratamiento quirúrgico (columna y tibia). La columna realizamos fijación transpedicular dos niveles (L2-L3-L4) con fusión postero lateral e injerto transpedicular, la fractura de la tibia realizamos técnica mínima invasiva (mipo).
Estudios tomográficos de la fractura de vértebra lumbar tres.
Fractura multifragmentaria de tibia derecha tercio medio.
Resultado post operatorio de la cirugía de columna y cirugía de la tibia derecha (técnica mínima invasiva). El paciente inicia con movimientos en pierna derecha, e inicio de sentarse, con rehabilitación inmediata. Resultado del paciente a los 4 meses de la cirugía con marcha asistida con bastón.
Paciente masculino de 38 años de edad quien cursa con artritis reumatoides juveniles, quien previamente presenta artritis grado avanzado en todas sus articulaciones (caso especial de tratar), con limitación importante para caminar, ya que usa muletas de por vida usando las piernas solo de apoyo para realizar marcha tipo canguro (uso de muletas para apoyo de dos puntos), presentó accidente automotor con fractura en ambos humeros y traumatismo de cráneo. Acude con nosotros para el manejo especializado.
Rx de ambos brazos, con fracturas en tercio medio con distal de los dos humeros. (caso especial por problema de artritis reumatoides utiliza los brazos para el uso de muletas y poder caminar).
Radiografía de cadera y columna cervical, dónde se aprecia resultado o secuelas de la artritis reumatoides juvenil, articulaciones anquilosadas (fusionadas), difícil acceso para la entubación.
Parte de las articulaciones con secuelas de la artritis reumatoides juvenil.
Caso especial por el problema previo de artritis reumatoides juvenil (manejo equipo multidisciplinario, otorrinolaringologo, neurocirujano, internista, reumatólogo), en la que el paciente se maneja 24 horas en terapia intensiva, estabilización del traumatismo de cráneo (edema cerebral), se realiza traqueostomia (por problemas para entubar por presentar las cervicales fusionadas), se planea para su caso cirugía de los dos humeros en un mismo tiempo quirúrgico (mínima invasiva MIPO ver capítulo mínima invasiva humero) para rápidamente empezar a deambular con muletas y realizar sus actividades básicas, en la que está acostumbrado este tipo de paciente.
Resultado de la cirugía técnica mínima invasiva (radiografía control) resultado satisfactorio, en ambos humeros, inicio de la rehabilitación, ya que su forma de caminar depende del uso de muletas en la cual los brazos juegan un papel primordial en este tipo de paciente.
Paciente a los 3 meses de su cirugía, con datos de consolidación, fuerza en sus brazos (limitación en hombro y codo por artritis y anquilosis de sus articulaciones por problema previo de la artritis reumatoides juvenil), inicio de su deambulación normal uso de sus brazos para utilizar las muletas (manera particular en este tipo de pacientes).
Paciente masculino de 48 años de edad quien presentó accidente en moto, con traumatismo en la pelvis, abdomen y miembro pélvico derecho, acude con nosotros. Quien es estabilizado en las primeras horas (equipo multidisciplinario cirujano, internista, intensivista), encontrándose abdomen agudo por lesión en bazo luxación de cadera derecha por fractura de acetábulo (pared y columna posterior) y fractura de fémur derecho (tercio medio).
Rx preoperatorias, fractura luxación de acetábulo derecho (pared posterior y columna posterior), fractura del fémur derecho tercio medio.
Se realiza cirugía de abdomen de urgencia y en primer tiempo se realiza reducción de la luxación y estabilización temporal de la fractura del fémur con fijación externa. Manejado en terapia intensiva (estabilización del paciente, reposición de sangrado perdido, embolismo graso).
Una vez estable se realiza en un segundo tiempo en ventana inmunológica 5 día, mínima invasiva de fémur (MIPO) y abordaje de la fractura de acetábulo. Resultado satisfactorio ya con marcha asistida a los 4 meses de la cirugía.
• Paciente masculino de 40 años quien presentó accidente automotor tipo volcadora, presentando fracturas múltiples en los dos femures y tibia derecha, con traumatismo de cráneo y hombro derecho. Es traído a nuestra unidad en estado grave, pérdida de sangre importante (fracturas múltiples) y compromiso de la conciencia (edema cerebral se descarta manejo quirúrgico en cráneo). Manejo multidisciplinario (neurocirugía, intensivista, internista), se procede a estabilizar al paciente de manera inmediata fijación externa temporal en ambos femures y tibia derecha (disminuyendo sangrado y riesgo de embolismo graso) es manejado en terapia intensiva.
Una vez el paciente estable de signos vitales control del edema cerebral y ventana inmunológica aceptable se realiza en el 6 día fijación definitiva, con clavos centromedulares retrogrados en femur (bilateral) y clavo centro medular en tibia derecha (mínima invasiva).
Rx post operatoria de clavo centromedular en fémur y tibia derecha.
Rx post operatoria de clavo centro medular retrógrado de fémur izquierdo. A las 24 horas inicio del movimiento (rehabilitación inmediata progresiva).
Paciente a los 5 meses de la cirugía con marcha estable inicio de retiro de muleta y movimientos de miembro pélvico aceptables (aún en rehabilitación).
FRACTURAS
El concepto de fractura es la pérdida de la solución de continuidad de un hueso, en la que el organismo libera una respuesta desde el primer momento de su afección, en el primer orden de manera desordenada según el tipo de fractura (un hueso, o más de dos huesos, tipo de trazo, hueso, si fue expuesta o no fue expuesta, etc.), por lo que el manejo inicial es muy importante, siendo factor predisponente la inmovilización inmediata, con el objetivo de canalizar y lograr que la respuesta del organismo sea en beneficio de la consolidación del hueso y volver a lograr su función adecuada, es decir alcanzar lo más cercano al funcionamiento del hueso antes de la lesión.
Tenemos un gran número de clasificaciones para las fracturas, cuyo objetivo es: medir, comparar, estandarizar el tratamiento y los resultados desde el punto de vista científico, de igual manera el grado de fractura desde la más simple hasta la más compleja. Por ejemplo una de las que más usamos es la clasificación de la AO (Asociación de Osteosíntesis), en las fracturas expuestas (clasificación de Sarmiento), etc. No vamos a profundizar en esta parte para no confundir a nuestros lectores.
El proceso de cicatrización y consolidación del hueso lo explicamos en la parte de las fracturas completas de la sección de ortopedia pediátrica (ver Ortopedia Pediátrica Fracturas Completas), en lo que destaca de diferencia solo el tiempo en estas etapas de consolidación, teniendo presente que en menos edad la potencialidad de consolidación y regeneración ósea es mayor y en mayor edad esta se va perdiendo.
El tiempo promedio de consolidación de un adulto es aproximadamente de 8 a 12 semanas (después de los 60 años este tiende a aumentar un poco). Después del tercer mes hasta el sexto mes hablamos de retardo de consolidación, el cual es unos signos de alarma para nosotros que nos avisa que hay algo que no está cursando de manera adecuada, pudiendo contribuir a esto:
* Problemas propios del paciente (enfermedad renal, problemas inmunológicos, enfermedad congénito, desnutrición, osteoporosis, fumador crónico, alcoholismo, diabetes, dieta inapropiada, paraplegia, no formación del callo óseo por causa biológica o mecánica, rechazo de material de osteosíntesis, incumplimiento de las indicaciones médicas, etc.).
* Problemas del tipo de fractura (polifracturado, trazo complejo y multifragmentado, pérdida ósea, fracturas expuestas, infección, rechazo de material de osteosíntesis, infección, no formación del callo óseo por causa biológica o mecánica, fatiga del material o implante, etc.).
* Problemas propios del cirujano (material de osteosíntesis inadecuada, técnica quirúrgica, manejo inadecuado, etc.).
* Entre las complicaciones de una fractura tenemos: Retardo de consolidación, pseudoartrosis, osteomielitis, secuestro óseo.
PSEUDOARTROSIS
Cuando se evidencia que no hay datos de consolidación por algunas de estas causas y han pasado más de seis meses se denomina PSEUDOARTROSIS, que es una falsa articulación, es decir que hay movimiento parcial en la zona de la fractura, por desorganización del tejido óseo de manera definitiva (fibro cartílago), no cumpliendo una consolidación adecuada por consiguiente el hueso fracturado pierde su función.
Paciente de 55 años con secuela de fractura en tibia, pseudoartrosis hipertrófica, con dolor y fístula de un año. Rx con pseudoartrosis de tibia (el peroné absorbe la carga impidiendo que ésta se transmita a la tibia contribuyendo a la pseudo de la tibia).
Se realizó tratamiento para la cura de pseudoartrosis compresión y osteotomía del peroné, resultado satisfactorio, paciente caminando al mes de la cirugía.
Desaparición del dolor y eliminación de la fístula, con consolidación definitiva.
El manejo de la Pseudoartrosis, es dar todas las condiciones al hueso (tanto mecánico como biológico), para que este tejido se reorganice y vuelva tomar el camino de la consolidación del hueso. Esto lo podemos realizar una vez que se descifra el causante de la pseudoartrosis si es una causa mecánica (inestabilidad, falta de compresión, insuficiencia de material de osteosíntesis, fatiga del material de osteosíntesis, técnica quirúrgica, etc.), causa biológica (falta de aporte óseo, falta de vascularidad, pérdida del tejido óseo, etc.), causa mixta (asociación mecánica y biológica). En la causa mecánica nuestro manejo es la compresión y con ello la estabilidad (osteogénesis con transportación ósea o compresión directa), en la causa biológica es la combinación de la compresión estabilidad y aporte óseo (bien sea injerto óseo del paciente o de banco de hueso), en la causa mixta es la combinación de ambas. Nuestra inclinación es la osteogénesis por transportación ósea. Ver transportación y elongación ósea en la pseudoartrosis.
Paciente femenina de 27 años con secuela de fractura en fémur derecho fue operada hace 1 año en otra institución, colocación de placa presentando infección, fístula y pseudoartrosis, acude con nosotros en la que realizamos osteogénesis de la pseudoartrosis con compresión con fijación externa.
Evolución del tratamiento osteogénesis de la pseudoartrosis, a los 2 meses, se detiene la infección y reorganización de las células de la pseudoartrosis en callo óseo.
Callo óseo definitivo a los 3 meses, se retira el fijador externo, evolución satisfactoria.
Paciente masculino de 40 años con pérdida ósea en fémur derecho, acude con nosotros, en lo que realizamos transportación ósea.
Paciente femenina de 59 años, con pseudoartrosis (atrófica) en la realización de artrodesis en rodilla (por fracaso de prótesis de rodilla). Acude con nosotros para realizar osteogénesis de la pseudo con transportación ósea y compresión.
Evolución dos meses de la cirugía, evidencia de reorganización de la pseudo al callo óseo.
Paciente femenina de 49 años operada por fractura de cuello de humero derecho, acude con nosotros al año de su cirugía realizada en otra institución, con dolor, limitación funcional y fistula. Se evidencia osteosíntesis deficiente, realizamos cura de pseudoartrosis con injerto óseo (injerto de banco de hueso) y nueva osteosíntesis indicada para brindarle compresión y estabilidad a la pseudoartrosis.
Rx previa a la cirugía y posteriormente a los 4 meses con evidencia de un buen callo de fractura, eliminación de infección, dolor y una funcionalidad adecuada.
FRACTURAS EXPUESTAS
Las fracturas expuestas son lesiones que involucran tanto el hueso como a los tejidos blandos circundantes, los objetivos del manejo prevenir la infección, lograr la consolidación de la fractura y restaurar la función.
Las fracturas expuestas habitualmente son el resultado de un mecanismo de alta energía, que involucran compromiso en el estado de salud del paciente, pueden estar asociados con lesiones de otros órganos (cráneo, tórax, abdomen, sangrado, etc.), por lo que en la valoración inicial es importante descartar este tipo de asociación. Nuestro objetivo de tratamiento está basado de manera secuencial en la conservación de la vida, conservación del miembro, prevención de la infección y conservación de la función. De aquí que nuestro manejo en general de paciente sigue los mismos principios de un paciente politraumatizado (ver manejo del politraumatizado).
En las fracturas expuestas tenemos diferente conducta según el grado en que se manifieste y el tiempo de evolución. La mayoría de fracturas expuestas menos de 8 horas podemos proponer manejo definitivo (aunque el riesgo de infección está presente pero en menos proporción), después de éste tiempo aumenta el riesgo de infección al colocar un implante de manera definitiva, por lo que el uso de la fijación externa temporal es lo recomendable. Hay que tener presente en una fractura expuesta el aumento del riesgo de las complicaciones como son: la infección, el retardo de consolidación, pseudoartrosis, secuestro óseo, osteomieltis, etc; entre mayor sea el grado de exposición mayor es el porcentaje de complicación.
Paciente masculino de 40 años presenta fractura expuesta de tibia Grado III, asociado a traumatismo de cráneo, con evolución de 15 horas de la lesión. Realizamos fijación externa temporal inmediata estabilización del paciente y manejo definitivo a las 72 horas del accidente, con clavo centromedular de tibia.
Manejo definitivo con clavo centromedular de tibia
Paciente masculino con fractura expuesta de tibia Grado uno, con evolución de tres horas.
Manejo definitivo inmediato con técnica mínima invasiva MIPO. (ver en sección Mínima invasiva)
Las fracturas expuestas se clasifican en tres grados (Según Gustilo Y Anderson):
* Grado I. Presenta una herida menos de 1 centímetro, se acompaña de un trauma de baja a mediana energía, de adentro hacia fuera. El porcentaje de infección es menor. Habitualmente son trazos simples de fracturas.
* Grado II. Presenta herida mayor de 1 centímetro, moderado daños a tejidos blandos, fractura simple o de baja conminución. El porcentaje de infección es mayor que el anterior.
* Grado III. Herida con daño extenso a los tejidos blandos y estructuras neurovasculares. Índice alto de lesión, contaminación masiva, trazo de fractura complejo (pérdida de hueso, conminación, etc.). Esta se subdivide según mayor gravedad (no lo vamos a mencionar para simplicidad a nuestros lectores). Alto riesgo de infección, puede existir compromiso del miembro afectado (amputación), requiriendo múltiples cirugías, alto riesgo de complicación, lesiones y secuelas.
En el manejo inicial además de la fijación inmediata (puede ser temporal o definitiva según el caso), se acompaña con medidas para evitar una infección con base en los gérmenes más comunes (toxoide tetánico, antibiótico empírico para bacterias gram negativa, gram positiva y anaerobias). Según la complejidad de las lesiones asociadas manejamos un equipo multidisciplinario (cirujano plástico, neurocirujano, cirujano general, vascular, infectólogo, internista, etc.). Es muy importante el entendimiento de la afectación del tipo de lesión en el paciente y los familiares del paciente, con el objetivo de los pasos en el manejo y tratamiento a realizar, pronóstico, cirugías subsecuentes, secuelas, complicaciones, etc.; para lograr brindarle el mejor beneficio al paciente en el momento de enfrentar este percance no calculado por el paciente que puede ser hasta devastador en muchos casos.
Paciente masculino de 56 años de edad que acude con nosotros por presentar, secuela de fractura expuesta (grado 3B) en la tibia izquierda por accidente con bala de escopeta al estar en cacería, presentando pérdida ósea e infección, con más de 2 días de evolución con imposibilidad para caminar.
Pierna izquierda con lesión en partes blandas y hueso fractura expuesta (tipo 3B de Gustiilo). Realizamos de manera inicial lavado quirúrgico estabilización temporal (fijación externa) antibiótico terapia regularización y retiro de tejido óseo afectado y destruido.
Realizamos transportación ósea para sustituir el defecto óseo y hacer funcional la pierna. Inicio al cuarto día de su llegada. Se evidencia pérdida ósea de aproximadamente 10 centímetros, se observan los rastros de los perdigones del accidente por bala de escopeta.
Secuencia de la transportación ósea hasta la trabeculación del hueso y característica normal del hueso. Resultado final con marcha independiente del paciente una vez retirado el sistema de transportación ósea. A los 7 meses del accidente
Para ver más de transportación y elongación ósea ir a alargamiento.
• Paciente masculino de 55 años con pérdida ósea en 4 metatarso pie derecho, por herida de arma de fuego (aproximadamente 4 cm). Acude con nosotros a las 12 horas del accidente. Realizamos lavado quirúrgico y transportación ósea inmediata.
Para ver más de transportación y elongación ósea ir a alargamiento.
•Paciente masculino de 32 años de edad quien presentó caída en caballo, con fractura en la tibia derecha y exposición ósea de apróximadamente 3 cmtrs, 5 horas de evolución.
Fractura de tibia derecha expuesta (grado dos) en tercio medio con distal con trazos múltiples.
Realizamos de manera inmediata lavado exhaustivo esquema de antibiótico, toxoide tetánico y fijación definitiva con técnica Mínima Invasiva (MIPO).
Técnica MIPO, reducción de la fractura de manera cerrada (visión flouroscopica), resultado de la osteosíntesis (Rx Ap Y lateral) e incisiones realizadas en el procedimiento. Movilización a las 24 horas, apoyo parcial. Resultado a los dos meses de la cirugía, con arcos completos y marcha con bastón, en el momento del comienzo del retiro del mismo.
Para ver más de técnica mínima invasiva (MIPO) ir a mínima invasiva.
• Paciente masculino de 40 años quien presentó accidente de tránsito (arrollado por vehículo automotor), presentando herida con exposición y pérdida del tejido óseo a nivel del fémur derecho (aproximadamente 13 centímetros), conservando circulación y nervios, acude con nosotros para el tratamiento y conducta.
Fractura expuesta tipo 3B (según Gustilo).
Realizamos de manera inmediata lavado exhaustivo, control de pérdida de sangre, estabilización inmediata temporal (fijación externa), esquema de antibiótico y toxoide tetánico. Posteriormente en la misma ventana inmunológica de oportunidad (5 días) se realiza compresión de la fractura (pérdida ósea) acortamiento de la pierna, asociado a elongación ósea inmediata.
Secuencia de la elongación ósea, de manera paralela consolidación progresiva de la fractura del fémur (en el sitio en que había perdido el hueso 13 cm). El paciente permanece hospitalizado por 3 semanas, control de la infección y funcionamiento del sistema de elongación y compresión.
En su control a los 4 meses, ya con cicatrización de las heridas, consolidación de la fractura, sin datos de infección y elongación de la pierna.
Secuencia de la elongación ósea y el resultado definitivo de la consolidación de la fractura.
Paciente a los 5 meses de la cirugía. Con ambas piernas de la misma longitud, marcha con muletas, para la carga progresiva y trabeculación del hueso. Resultado final a los 7 meses de la cirugía, sin el aparato y marcha parcial con muletas.
). Para ver más de transportación y elongación ósea ir a alargamiento.
FRACTURA DE CLAVÍCULA Y LUXACIÓN ACROMIA CLAVICULAR
FRACTURAS DE LA CLAVÍCULA
Las fracturas de clavícula representan aproximadamente el 5% de todas las fracturas. Este hueso presenta una función particular, ya que no es afectado por fuerzas de carga, su función principal es como la de una transmisión entre el esqueleto axial y el hombro. Contribuyendo al movimiento del hombro y brazo. De igual manera la circulación es muy particular, siendo afectado en muchos casos cuando se realiza una disección muy amplia en el acto quirúrgico, dificultando la consolidación de la fractura, de igual manera está muy vecina a partes vitales como lo son: los vasos provenientes de la carótida (sublcavios, carotida), plexo cervical, pleura y pulmones. La mayoría de las lesiones en la clavícula se producen por golpe indirecto debido a un impacto violento con el brazo (caída en bicicleta, caer sobre el hombro al realizar un deporte, etc.). En menos frecuencia golpes directos (traumatismo con objeto contundente, etc.).
La clavícula permite bastante complacencia para su tratamiento, ya que cierto desplazamiento, angulación y acortamiento no afecta el funcionamiento del hueso. Esto explicaría el por qué las fracturas de clavícula con el manejo conservador el resultado es satisfactorio en la mayoría de los casos. Muchas veces está más afectado la parte estética que la funcional, ya que es más notorio su aspecto estético, por ser un hueso muy superficial a la piel y visible (más en las mujeres por el tipo de vestimenta empleada). En el caso de los deportistas de alta competencia el manejo es un poco más agresivo (la inclinación es más a la parte quirúrgica), ya que el rendimiento de alta competencia si puede estar afectado (pitcher de beIsball, basquetbolista, etc.), de igual manera el tiempo de recuperación y una pronta rehabilitación para el pronto regreso de las actividades deportivas.
Paciente masculino de 28 años con fractura de clavícula izquierda, manejado de manera conservadora (inmovilización con cabestrillo), consolidación de la fractura a los 3 meses, inicio de movimientos y arcos.
En la clavícula existen indicaciones relativas y absolutas para el manejo quirúrgico, ofreciendo esta un mayor beneficio que el manejo conservador, en el tratamiento de las fracturas de clavícula:
Indicación relativa: Fracturas con tercer fragmento, fragmento óseo con riesgo de romper la piel (que se exponga), fractura bilateral de clavícula.
Indicación absoluta: Fracturas expuestas, fracturas con trazo múltiple, hombro flotante (fractura en clavícula y humero, fractura en clavícula y escápula).
Hombros flotantes: foto de la izquierda fractura de clavícula y humero. Foto de la derecha fractura de clavícula y escápula.
En las indicaciones relativas para realizar un procedimiento quirúrgico es importante que el paciente entienda las ventajas, riesgos y complicaciones de un procedimiento quirúrgico, para la toma de la decisión:
Ventajas: Estabilización y fijación de la fractura de manera inmediata, por el material de osteosíntesis, lo que permite el movimiento inmediato del brazo, una rehabilitación precoz, independencia en el paciente y una recuperación más pronta.
Desventajas: Riesgo de cualquier tipo de cirugía (anestesia, anafilaxis, lesión neurovascular, cicatrización de la herida, infección, etc.). No consolidación de la fractura (retardo de consolidación o pseudoartrosis), rechazo de material, aflojamiento del material de osteosíntesis. Nueva cirugía para el retiro del material, una vez consolidada la fractura (necesaria en los niños, opcional en el adulto), entre otras.
En el manejo conservador no presenta los riesgos de una cirugía, pero presenta como desventaja: inmovilización prolongada, atrofia muscular, retraso en la rehabilitación, posturas incómodas para evitar el desplazamiento de la fractura, espera de la consolidación de la fractura (8 a 12 semanas aproximadamente) para iniciar la rehabilitación. En algunos casos en que la evolución de la fractura no está acorde al proceso de consolidación (pseudoartrosis), se requiere realizar un manejo quirúrgico a posterior.
LUXACIONES ACROMIA – CLAVICULAR
Son llamadas Luxaciones Acromio-Claviculares, porque describe la articulación de dos hueso (la clavícula y el acromión), como toda articulación está formada de cápsula y ligamentos. A pesar de ser una articulación, tiene como característica presentar poco movimiento, debido a la función de la clavícula de ser de transmisión, contribuyendo de manera secundaria al movimiento del hombro y brazo.
Esta articulación presenta dos grupos de ligamento ligamentos acromioclaviculares y acromia cocarocideo, según al sitio de inserción en que se encuentra (hacia el acromion o a la apófisis coracoides).
Cuando hablamos de luxación es la disrupción en el contacto de un hueso con otro dentro de una articulación. Es decir ambos huesos que conforman la articulación pierden el contacto. Esto se logra por un mecanismo traumático, logrando romper la cápsula articular y ligamentos. En este caso al romper o elongar ciertos tipos de ligamentos, dependerá el grado de luxación acromia-clavicular presente.
Es muy característica la clínica de una luxación en esta articulación, ya que es notoria la asimetria entre el lado sano y el lado afectado, presentando el signo de “la tecla”, en la que asimila una tecla de piano, ya que existe prominencia de la clavícula, al estar roto el componente ligamentario y al hundirla se mueve hacia arriba.
Paciente con Luxación acromia-clavicular del lado izquierdo del paciente.
Tipos de Luxación acromioclavicular: Existen muchas clasificaciones de diferentes autores, nosotros usamos la más práctica, ya que nos permite determinar el tratamiento y el entendimiento al paciente de manera más sencilla. Se divide en tres grados:
Luxación Grado 1: En la que existe distensión de los ligamentos sin ruptura completa de los mismos, el manejo es cien por ciento conservador, no hay inestabilidad. La inmovilización del hombro por 4 a 6 semanas es suficiente para su cicatrización.
Luxación Grado 2: Los ligamentos acromioclaviculares y la cápsula articular están rotos, los ligamentos coracoclaviculares permanecen intactos. Presenta un ascenso de la clavícula y subluxación de menos del 50%. El manejo quirúrgico en este caso es relativo, no hay una inestabilidad importante, la parte estética (protuberancia) es lo más destacado. La propuesta quirúrgica va a depender de la actividad del paciente (se es más agresivo en el tratamiento en los pacientes con actividades deportivas de alta competencia, ya que puede disminuir el rendimiento deportivo en alta competencia).
Luxación Grado 3: Todos los ligamentos de la articulación están rotos, existe un ascenso de la clavícula importante (más de 1 centímetro en la RX), la inestabilidad de la clavícula es notoria. El manejo no necesariamente es cien por ciento quirúrgico, aunque la inclinación es más quirúrgica por su inestabilidad, cambia un poco esta apreciación por el tipo de función que tiene esta articulación en el organismo, ya que su función es de transmisión. Por lo que el manejo conservador no se descarta, dependiendo de la exigencia del paciente, actividad laboral, actividad física, etc. Único dato que persiste es el aspecto cosmético, ya que la prominencia ósea si es notoria. En los pacientes deportistas la parte quirúrgica es mayormente contemplada, ya que permite una rehabilitación inmediata, recuperación pronta, reintegro a la actividad deportiva en menos tiempo y mantener la exigencia en el rendimiento en alta competencia.
Luxación Grado 3. Clinicamente prominencia de a clavícula del lado derecho del paciente, paciente manejado de manera conservadora, a las diez semanas de la lesión el paciente no presenta limitación importante, solo se destaca la parte estética de la lesión (prominencia de la clavícula derecha).
En el manejo quirúrgico, lo indispensable es la reconstrucción ligamentaria, esto lo logramos con varios tipos de opciones quirúrgicas. Nuestra preferencia es el uso de dispositivos que reemplazan la función ligamentaria (como es el Tightrope), ya que permite una recuperación y fijación a corto plazo. Entre otros procedimientos que realizamos es la reconstrucción de los ligamentos y una fijación con mínima osteosintesis (clavillo centro medular).
Luxación acromia clavicular grado 3, manejada quirúrgicamente (Nuestra preferencia, dispositivo Thigtrope).
Luxación acromia clavicular Grado 3, manejada con reparación ligamentaria y fijación temporal con clavo centro medular (se retira de los 2 a 3 meses de la cirugía).
Paciente masculino de 22 años quien presentó caída en moto, apoyándose sobre su miembro torácico derecho, presentando dolor, limitación importante, deformidad en clavícula derecha. En estudios Rx Se evidencia fractura de clavícula derecha multifragmentada.
Rx Ap de clavícula derecha, con fractura multifragmentaria.
Acude con nosotros realizando manejo quirúrgico, reducción abierta y osteosíntesis.
Rx post operatoria con aceptable reducción y estabilidad de la fractura, con sistema de placa de reconstrucción. Evolución satisfactoria, consolidación a las 8 semanas de la cirugía, rehabilitación temprana, uso de cabestrillo inicial. Movimientos aceptables a las 8 semanas de la cirugía no limitación del brazo y hombro.
Paciente femenina de 34 años de edad quien presento caída en caballo, presentando traumatismo en hombro izquierdo, presentando deformidad, dolor y limitación funcional a nivel de clavícula izquierda, con protuberancia ósea a punto de romper la piel. Rx de clavícula izquierda observamos fractura de tercio distal de clavícula con fragmento óseo a punto de romper la piel.
Rx preoperatoria con fractura de clavícula izquierda fragmento ósea a punto de romper la piel, con lesión de ligamentos. Rx posterior de la cirugía donde le realizamos, enclavado centromedular percutáneo mínima incisión en la clavícula y reconstrucción de ligamentos. El clavo se retira a las 10 semanas de la cirugía. Resultado satisfactorio posterior de retirar el material, movilidad del brazo y hombro de manera aceptable a las 10 semanas de la cirugía.
Paciente femenina de 45 años de edad quien presentó caída en bicicleta presentando traumatismo en hombro derecho, con raspaduras y deformidad a nivel de la articulación acromioclavicular (signo de la tecla), dolor y limitación funcional. Se realiza Rx evidenciando luxación Acromio clavicular Grado 3.
Examen clínico con deformidad a nivel de la articulación acromia clavicular derecho (signo de la tecla). Rx evidenciando la luxación acromia clavicular grado 3.
Se propone realizar técnica mínima invasiva (M.I.S.), y fijación reconstrucción ligamentaria con sistema tipo Tightrope.
Técnica mínima invasiva usó de flourosocopio, sistema de fijación y reconstrucción tipo Tightrope. Rehabilitación inmediata a las 24 horas, evolución satisfactoria a los dos meses de la cirugía, no limitación e inicio de las actividades diarias.
• Paciente masculino de 63 años de edad quien presentó caída en escaleras, apoyándose sobre el brazo y codo izquierdo, presentando traumatismo indirecto en hombro izquierdo, resultando una deformidad a nivel de la articulación acromioclavicular (signo de la tecla), dolor y limitación funcional. Se realiza Rx evidenciando luxación Acromio clavicular Grado 3.
Rx Ap de clavícula izquierda, con luxación acromia clavicular izquierda Grado 3. (Arriba).
Realizamos manejo quirúrgico, con la reconstrucción y fijación ligamentaria técnica mínima invasiva (M.I.S.) (sistema tipo Tightrope).(Abajo)
Resultado post operatorio aceptable, rehabilitación inmediata. A las seis semanas de la cirugía, se evidencia no haber deformidad en la articulación con recuperación de la función del hombro de manera progresiva.
FRACTURA DEL HUMERO
La fractura del húmero se observa en todos los grupos de edad, pero es más frecuente en los ancianos y adultos jóvenes. Se puede clasificar por la ubicación del húmero implicada: el extremo superior (fracturas proximales), el eje (fracturas diafisiarias), o el extremo inferior (fracturas distales). En los niños de igual manera lo podemos ver (ir a la sección ortopedia pediátrica fracturas).
Un porcentaje importante de las fracturas del humero son sin desplazamiento y se pueden manejar con inmovilización (sobre todo las fracturas proximales), aunque depende del paciente y las exigencias del mismo, muchas veces estas fracturas presentan un tiempo más corto de rehabilitación y pronto regreso a sus actividades diarias, si se realiza el manejo quirúrgico (pacientes atletas, etc.). La causa más común de fracturas de húmero proximal es una caída de su propia altura, seguido por accidentes automovilísticos y caídas de escaleras. Otros mecanismos adicionales incluyen violentas contracciones musculares por convulsiones, electrocución, y los traumatismos relacionados con los deportes y deportes extremos.
Fracturas proximales del Humero
Estas comprende la cabeza humeral, troquiter, troquin y el cuello del humero. Cuando comprende el troquiter, depende mucho de la edad del paciente y la actividad que realiza, ya que en esta parte lo más importante es la inserción del mango rotador (ver sección hombro), ya que es la parte funcional primordial del hombro. De aquí va a depender el manejo quirúrgico.
Paciente femenina de 63 años quien presentó fractura de troquiter humero izquierdo al caerse en escaleras, realizamos fijación con mínima osteosíntesis. Resultado satisfactorio a los 3 meses de la cirugía movilidad adecuada y funcionamiento del mango rotador aceptable.
• Fracturas del cuello del humero.
Paciente femenina de 59 años con fractura de cuello de humero izquierdo, se realizó técnica mínima invasiva. Resultado satisfactorio a las 15 semanas de la cirugía.
La conducta con este tipo de fracturas la explicamos en fracturas de hombro, ya que nuestra preferencia es la técnica mínima invasiva.
En las fracturas complejas de cabeza humeral, nuestra conducta es la colocación de prótesis de humero (favor ir a prótesis en fractura de hombro).
Fracturas diafisiarias del Humero
En la fractura de diáfisis de humero nuestra inclinación de manejo es la técnica mínima invasiva. (favor ir a la sección mínima invasiva).
Esta técnica nos permite resolver fracturas de una manera poco agresiva, más biológica, pronta recuperación y con menos riesgos quirúrgicos en la cirugía que con la técnica tradicional. Lo explicamos en la sección (mínima invasiva en humero).
Tenemos dos maneras de resolver este tipo de fractura a través del clavo centro medular (anterogrado o retrógrado, dependerá de la situación del trazo en el hueso) y nuestra preferencia que es la placa de bajo contacto con técnica percutánea M.I.P.O. (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis).
Fractura en tercio medio del humero izquierdo, resuelto con sistema de clavo centro medular retrogrado.
Fractura tercio medio de humero con tercer fragmento resuelto con técnica M.I.P.O.
Técnica mínima invasiva M.I.P.O. Reducción indirecta de la fractura con fijación externa, colocación de la placa deslizada, uso del fluoroscopio u arco en C.
Resultado final. Movilización inmediata a las 24 horas de la cirugía rehabilitación inmediata.
Paciente a los 3 meses de la cirugía resultado satisfactorio consolidación de la fractura y recuperación de los movimientos de manera progresiva.
Es muy importante mencionar que en la fractura del humero presenta una relación particular con el nervio radial, en la que prácticamente lo envuelve, al realizar su recorrido desde la axila hasta al codo, este es un nervio muy sensible en el momento de la fractura e inclusive en el momento de la cirugía, describiendo entre varias complicaciones en estas fracturas la parálisis de este nervio de manera parcial o definitiva. En caso de presentarse, bien sea antes de la cirugía o después de la cirugía se debe empezar con procolo de manejo.
• Paciente masculino de 25 años de edad, quien presentó caída en motocicleta, presentando traumatismo en brazo derecho, dolor, deformidad y limitación funcional. Motivo en la cual consulta, en Rx evidenciamos fractura en humero (diafisis) con tercer fragmento, presentando lesión parcial del nervio radial (neuropraxia del radial).
Rx preoperatoria, se aprecia fractura en tres partes del humero derecho.
Proponemos manejo quirúrgico con técnica M.I.P.O. (sistema de placa de bajo contacto, reducción cerrada y colocación de la placa con técnica mínima invasiva).
Rx post operatoria. Con reducción aceptable. Movimiento inmediato progresivo a las 24 horas de la cirugía. Se evidencia progresión de la recuperación y movimientos aceptables a una semana de la cirugía.
Recuperación de fuerza, mejoría de la neuropraxia del radial, arcos y movimientos casi a la totalidad a las 10 semanas de la cirugía.
• Paciente femenina de 25 años de edad, quien presentó caída al estar patinando, presentando dolor, edema, deformidad y limitación funcional en el brazo izquierdo. Acude con nosotros presentando fractura en tercio medio de humero izquierdo.
Rx con fractura en tercio medio del humero izquierdo.
Proponemos manejo quirúrgico con técnica M.I.P.O. (sistema de placa de bajo contacto, reducción cerrada y colocación de la placa con técnica mínima invasiva).
Uso de flourosocopio, resultado final aceptable. Movilización inmediata progresiva a las 24 horas de la cirugía. Paciente a los 3 meses de la cirugía con recuperación total de la actividad de su brazo.
• Paciente masculino de 28 años de edad, quien presentó caída al estar practicando deportes extremos, presentando dolor, edema, deformidad y limitación funcional en el brazo izquierdo. Acude con nosotros presentando fractura en tercio medio de humero izquierdo.
Rx con fractura de humero tercio medio con tercer fragmento.
Proponemos manejo quirúrgico con técnica M.I.P.O. (sistema de placa de bajo contacto, reducción cerrada y colocación de la placa con técnica mínima invasiva).
Rx post operatorias, con estabilidad de la fractura. (observes el tercer fragmento del hueso, al tener las condiciones establecidas evoluciona a la consolidación).
Consolidación de las fracturas a 3 meses de la cirugía, evolución satisfactoria. Movilidad y función adecuada.
• Paciente masculino de 30 años de edad, quien presentó al jugar beisbol (lanzar pelota), “sonido fuerte”, dolor, edema y limitación funcional en el brazo izquierdo. Acude con nosotros presentando fractura en tercio medio de humero izquierdo, con tercer fragmento.
Rx con fractura en tercio medio de humero izquierdo, con tercer fragmento.
Proponemos manejo quirúrgico con técnica M.I.P.O. (sistema de placa de bajo contacto, reducción cerrada y colocación de la placa con técnica mínima invasiva).
Izquierdo. Acude con nosotros presentando fractura en tercio medio de humero izquierdo, con tercer fragmento.
Rx post operatoria de fractura con tercer fragmento con técnica M.I.P.O.
Rx a los 4 meses de la cirugía. Consolidación del tercer fragmento. Resultado satisfactorio. Movilidad y fuerza en plena recuperación.
Caso Complejo
Paciente femenina de 33 años médico pediatra, quien presentó fractura en humero derecho al caerse en una alberca (piscina), presentando dolor, edema, deformidad funcional humero derecho. Quien fue operada por otro especialista, quien presentó complicaciones en la fijación con clavo centro medular retrógrado, resultando fractura multifragmentada (estallido del hueso), con erosión en la zona de entrada del clavo a nivel del codo (expansión de la fosa olecraneana) y lesión del nervio radial (parálisis del nervio radial). Acude con nosotros a los 2 meses de operada para replantear el caso y obtener un beneficio mayor al resultado actual.
Secuencia de las RX iniciales, fractura oblicua corta del humero derecho. Complicaciones posteriores de la primera cirugía. Obsérvese mayor inestabilidad, estallamiento del hueso y erosión ósea en la entrada del clavo a nivel del codo.
Clínica de la paciente con secuelas de la lesión del nervio radial (mano caída y dormida).
Planteamos nueva cirugía de revisión, retiro del material previo (clavo centromedular), reconstrucción del estallido del hueso (con placas anatómica de bajo contacto LCP), exploración y liberación del nervio radial, colocación de matriz ósea en la zona de erosión a nivel del codo (entrada del clavo en cirugía anterior).
Rx post operatorias con resultado satisfactorio. Estabilidad aceptable, reconstrucción de las fracturas previas, movilidad inmediata con rehabilitación progresiva. Protocolo de manejo de la lesión del nervio radial. (medicamentos, rehabilitación y férula postural).
Consolidación de la fractura a los 4 meses de la segunda cirugía, recuperación de su función a un 90 %, fortalecimiento muscular, recuperación del nervio radial al 100% a los 7 meses de la cirugía.
Caso Complejo
Paciente masculino de 30 años de edad quien presentó fractura de humero en tercio medio quien fue operado por otro colega, colocándole clavo centro medular retrógrado, acude con nosotros a los 9 meses de la cirugía, presentando dolor e imposibilidad para mover el brazo.
Rx de la secuencia previa. Con fractura de la diáfisis del humero izquierdo quien le colocaron clavo centro medular retrógrado. Presentando no consolidación de la fractura es decir Pseudoartrosis del humero.
(para saber más de Pseudoartrosis concepto y manejo ir a la sección Fracturas Pseudoartrosis y a la sección alargamiento y transportación ósea).
Planteamos nueva intervención quirúrgica para curar la Pseudoartrosis. Dinámización del clavo (retirar pernos de bloqueo del clavo) Callotaxis (estimulando el callo con compresión con regleta de fijación externa para tal fin).
Rx a los 3 meses de la cirugía con formación de callo óseo de manera aceptable. Se retiró el fijador externo a los 4 meses. Consolidación de la fractura, no presentó más dolor el paciente, retorno a las actividades progresivas del brazo, recuperación de arcos y fuerza muscular.
Para ver más casos ir a alargamiento y transportación ósea.
• Caso complejo
Paciente masculino de 38 años de edad quien cursa con artritis reumatoides juveniles, quien previamente presenta artritis grado avanzado en todas sus articulaciones (caso especial de tratar), con limitación importante para caminar, ya que usa muletas de por vida usando las piernas solo de apoyo para realizar marcha tipo canguro (uso de muletas para apoyo de dos puntos), presentó accidente automotor con fractura en ambos humeros y traumatismo de cráneo. Acude con nosotros para el manejo especializado.
Rx de ambos brazos, con fracturas en tercio medio con distal de los dos humeros. (caso especial por problema de artritis reumatoides utiliza los brazos para el uso de muletas y poder caminar).
Rx de cadera y columna cervical, dónde se aprecia resultado o secuelas de la arttritis reumatoides juvenil, articulaciones anquilosadas (fusionadas), difícil acceso para la entubación.
Parte de las articulaciones con secuelas de la artritis reumatoides juvenil.
Caso especial por el problema previo de artritis reumatoides juvenil (manejo equipo multidisciplinario, otorrinolaringologo, neurocirujano, internista, reumatólogo), en la que el paciente se maneja 24 horas en terapia intensiva, estabilización del traumatismo de cráneo (edema cerebral), se realiza traqueostomia (por problemas para entubar por presentar las cervicales fusionadas), se planea para su caso cirugía de los dos humeros en un mismo tiempo quirúrgico (mínima invasiva MIPO ver capítulo mínima invasiva humero) para rápidamente empezar a deambular con muletas y realizar sus actividades básicas, en la que está acostumbrado este tipo de paciente.
Resultado de la cirugía técnica mínima invasiva (rx control) resultado satisfactorio, en ambos humeros, inicio de la rehabilitación, ya que su forma de caminar depende del uso de muletas en la cual los brazos juegan un papel primordial en este tipo de paciente.
Paciente a los 3 meses de su cirugía, con datos de consolidación, fuerza en sus brazos (limitación en hombro y codo por artritis y anquilosis de sus articulaciones por problema previo de la artritis reumatoides juvenil), inicio de su deambulación normal uso de sus brazos para utilizar las muletas (manera particular en este tipo de pacientes).
FRACTURA DEL ANTEBRAZO.
Las fracturas de antebrazo son muy común en nuestro día a día, con un aumento considerado debido al incremento de la práctica en los deportes extremos. Estos se producen con frecuencia al existir una caída en diferente altura (lo más frecuente), presentando como un acto reflejo la colocación de nuestro brazo para neutralizar y protegernos de la caída, acarreando que las cargas de nuestro cuerpo se opongan a la del piso, presentando dicho conflicto en el antebrazo, traduciéndose en las diferentes fracturas en el hueso del antebrazo. Estas fracturas pueden ser en un hueso, en ambos huesos, con luxación o sin luxación. De igual manera el otro mecánismo frecuente es con un traumatismo directo sobre nuestro antebrazo (objeto contundente) entre otros.
El antebrazo está formado por dos huesos que es el cubito y el radio, que están muy asociado en el movimiento de la pronosupinación (rotación de un lado al otro del antebrazo), por lo que la afectación de uno o de ambos, al igual que una fractura mal tratada, repercute en dicho movimiento dejando como secuela la limitación del mismo. De ahí que es importante un tratamiento adecuado en la reducción de la fractura.
La inserción de la musculatura en estos huesos también traen un conflicto en el momento del tratamiento, y que contribuyen en el desplazamiento de los fragmentos de la fractura dificultando su manejo (como en las fracturas con manejo conservador). En esta sección hablaremos de las fracturas con criterio quirúrgico que son las mayorías que ocurren en el antebrazo. Las no quirúrgica en el adulto son las menos frecuentes y se caracterizan por tener un trazo de fractura simple sin afectar, la rotación, angulación y longitud del hueso, los cuales son excepcionales. Las fracturas de antebrazo en el niño y concepto básico, fractura tipo Monteggia, lo mencionamos en la sección de ortopedia pediátrica.
En las fracturas de un hueso que se acompañan de una luxación del otro hueso (hueso vecino radio y cubito), es muy importante hacer el diagnóstico, ya que puede presentar secuelas si no son percibidas. Entre estas tenemos la fractura tipo Monteggia. Y las fracturas tipo Galeazzi, en la que se caracteriza por una fractura del radio (puede ser en cualquier parte de la diáfisis del radio) acompañada de una luxación del cubito en su parte distal. Esto ocurre por la transmisión de las fuerzas de la fractura en el antebrazo, principalmente al apoyar en una caída la mano en el piso.
Representación de una fractura de Galeazzi, observándose la fractura del radio y la ruptura de los ligamentos del cubito luxándose este en la parte distal del antebrazo.
En el manejo de la fractura tipo Galeazzi, aparte de la fijación u osteosíntesis del radio, es muy importante la reconstrucción o reparación de la parte ligamentaria del cubito, al igual que la reducción de esta.
Fractura en antebrazo izquierdo tipo Galeazzi, en la que realizamos osteosíntesis del radio y fijación temporal del cubito reduciendo la luxación y reparación ligamentaria.
La parte en dónde se encuentra la fractura es otro factor, ya que en fracturas próximales de radio, presentan asociación a lesiones del nervio radial, debido a la rama motoral del nervio radial el cual está muy vinculada en este segmento del hueso. Por lo que el manejo en esta zona debe ser teniendo en cuenta esta asociación anatómica
Fractura del radio tercio proximal, relacionada con neuropráxia del nervio radial en el procedimiento quirúrgico.
En el procedimiento quirúrgico del antebrazo es muy importante la reducción de la fractura, ya que el cubito y el radio funcionan en conjunto en el movimiento de prono supinación, al existir una variación de la anatómia como secuela de una fractura se afecta parte de la función del antebrazo, limitando al paciente al realizar dichos movimientos.
Tratamiento quirúrgico.
El objetivo principal es lograr el restablecimiento de la anatomía del antebrazo y esto se logra por medio de la reducción de la fractura (logrando ser lo más anatómica posible) por medio de la osteosíntesis, en la que por excelencia es el antebrazo es el sistema de placa de osteosintesis. Otros sistemas son los clavos centromedulares. Como el objetivo es la reducción anatómica de la fractura, por la anatomía del radio (rodeado de elementos neurovasculares importantes y la cantidad de músculos que se insertan) las técnicas mínima invasiva (el cual son nuestra preferencia) se modifican o se pueden mezclar con la técnica tradicional. Como en todo procedimiento quirúrgico el riesgo está presente en el momento de realizar cualquier opción quirúrgica (pseudoartrosis, infección, rechazo de material, lesión neurovascular, lesión cutánea, dehiscencia de herida, limitación funcional, etc.). De aquí lo importante en la propuesta quirúrgica y logrando en lo posible evitar cualquier tipo de complicación, resultando en una pronta recuperación en el paciente, consolidación de la fractura y un regreso a sus actividades diarias.
Osteosíntesis con sistema de placa de bajo contacto. Es la más frecuente ofreciendo buena estabilidad, ésta la podemos realizar con técnica mínima invasiva, con técnica clásica o una asociación entre las dos. Todo va depender del tipo de fractura, sitio en el hueso, si es el cubito o el radio (el cubito tiene más accesibilidad para la técnica minima invasiva). Es importante mencionar que una vez que se cumpla la función de la osteosíntesis al consolidar la fractura, posterior de los 6 meses el material de osteosíntesis se puede retirar, ya que muchas veces en la parte distal del radio o en cualquier parte del cubito estan muy superficial y el paciente refiere que le molesta la osteosíntesis; aunque éste tipo de material está hecho para ser compatible con el organismo y puede estar toda la vida si no existe molestia para el paciente. En los niños éste concepto cambia, ya que en su etapa de crecimiento el hueso puede envolver el material de osteosíntesis y luego es muy dificultoso para retirarlo, por lo que se recomienda en el niño retirarlo antes del año.
Clavo centro medular. De igual manera ésta se puede realizar con técnica mínima o algunas incisiones que la acompañen para la reducción de la fractura. Es más frecuente su uso en los niños por la alta capacidad de remodelación ósea.
Fractura de antebrazo radio y cubito, resuelto con clavo centro medular, mínima invasiva. Paciente a los 4 meses de la cirugía.
Mínima invasiva. Describimos nuestro manejo en éstos caso en la sección mínima invasiva en antebrazo.
El Manejo en los niños. Lo describimos en la sección ortopedia pediátrica antebrazo
Fijación externa. Lo usamos en las fracturas expuestas, con pérdida de tejido (la podemos usar un primer tiempo, hasta mejorar las condiciones y cambiarlo a un procedimiento definitivo, o lo podemos dejar de manera definitiva, según sea el caso), y también lo usamos en las pérdidas óseas, en la que realizamos transportación ósea o elongación ósea. Ir a la sección alargamiento.
Fractura con pérdida ósea del radio, en la que se realizó transportación ósea.
Paciente masculino de 42 años quien cursa con accidente al estar en competición en rodeo (caballos y toros), cayéndose desde el caballo, presentando dolor, edema, exposición de hueso (herida de 3 cm contaminada con excrementos de animal), deformidad del antebrazo izquierdo y traumatismo de cráneo con pérdida del conocimiento. Acude con nosotros a las 24 horas del accidente presentando fractura expuesta del cubito y radio izquierdo con tercer fragmento (fractura expuesta tipo 3 A, Ver fracturas expuestas sección politrauma fracturas expuestas), traumatismo de cráneo severo (hematoma subdural).
Rx del antebrazo izquierdo, con fractura expuesta (tipo 3ª según clasificación Gustilo), con tercer fragmento.
Por lo que se realiza tratamiento multidisciplinario (Neurocirugía, terapia intensiva, internista), se drena el traumatismo de cráneo y permanece el paciente en terapia intensiva por tres días, en la fractura del antebrazo por la exposición de la fractura y contaminación (restos de excrementos de animales por sitio en que se encontraba “rodeo”, tiempo de exposición más de 40 horas del accidente), se realiza aseó quirúrgico de la fractura y fijación temporal con fijación externa, antibióticoterapia y toxoide tetánico.
Rx posterior del manejo inicial con fijación externa temporal.
Una vez que se estabiliza el paciente, estando en ventana inmunológica de oportunidad, se realiza el segundo turno quirúrgico, retiro del fijador y colocación de sistema de osteosíntesis placas de bajo contacto, cierre de la herida.
Resultado aceptable de la fijación definitiva. Rehabilitación inmediata progresiva con evolución favorable, no limitación, arcos de movilidad completos, con reincorporación de sus labores a los 4 meses de la cirugía
Paciente masculino de 49 años quien cursa con accidente automovilístico tipo volcadura, presentando dolor, edema, deformidad y limitación importante del antebrazo derecho. En estudios radiológicos observamos fractura de radio y cubito con tercer fragmento.
Rx ap y lateral de antebrazo derecho, con fractura en radio y el cubito derecho.
Se propone manejo quirúrgico, reducción abierta y osteosíntesis, sistema de placa.
Resultado post operatorio aceptable con reducción de las fracturas y estabilidad con osteosíntesis. Rehabilitación inmediata a las 24 horas de la cirugía. Paciente a los 3 meses de la cirugía con movimiento aceptable e incorporación paulatina de las actividades diarias.
Paciente masculino de 55 años quien cursa posterior de caída en escaleras (más de 4 metros de altura) dolor, edema, deformidad y limitación importante del antebrazo derecho. En estudios radiológicos observamos fractura de radio con tercer fragmento, cubito fractura segmentaria.
Rx con fractura de radio y cubito de antebrazo derecho.
Se propone manejo quirúrgico minima invasiva colocación de clavo centro medular en cubito y sistema de placa en radio.
Resultado post operatorio con reducción de las fracturas y estabilidad con osteosíntesis, clavo centro medular en cubito y placa en radio, mínima invasiva. Paciente a los 4 meses de la cirugía con consolidación de la fractura retiro del sistema de clavo centro medular, movilidad y función adecuada del antebrazo.
Paciente masculino de 58 años quien cursa posterior de caída en motocicleta, edema, deformidad y limitación importante del antebrazo derecho. En estudios radiológicos observamos fractura de radio y cubito de antebrazo derecho. Una vez valorado se propone manejo quirúrgico reducción abierta y osteosíntesis con sistema de placas.
Rx lateral y Ap de antebrazo derecho, con fractura del radio y cubito tercio medio.
Rx post operatorias, con reducción de las fracturas y estabilización con sistema de placa para osteosíntesis. Paciente a los 3 meses de la cirugía con recuperación progresiva de sus funciones y consolidación de la fractura, resultado satisfactorio.
FRACTURA EN LA MUÑECA.
La muñeca es la articulación formada por el radio y cubito distal, que se articula con los huesos del carpo (primera línea como lo son hueso escafoide, semilunar y piramidal). La muñeca es una de las pocas articulaciones que tiene movimiento en los tres ejes (axial, coronal y sagital), de aquí la importancia en el momento de una fractura, mantener los parámetros necesarios en la articulación para que exista la menor afectación posible en la muñeca, logrando mantener dichos movimientos.
Huesos que conforman la muñeca.
De igual manera es importante mencionar que la muñeca presenta componentes de estabilidad como son los elementos ligamentarios y cápsula articular, en la que se pueden comprometer en una fractura (con menos frecuencia) o lesionarse sin existir fractura (lo más frecuente), por lo que se debe tomar en cuenta al existir un traumatismo en la muñeca.
Resonancia magnética con lesión ligamentaria (ligamento cubito carpiano y radiocarpiano).
Inmovilización para lesiones ligamentarias.
Las fractura en los niños las comentamos en la sección ortopedia pediátrica fractura de muñeca.
En esta sección haremos más énfasis de las fracturas con criterios quirúrgicos. Ya que el manejo conservador consiste en la colocación de una inmovilización (o yeso) desde la muñeca hasta encima del codo (para neutralizar la pronosupinación del radio sobre el cubito), el tiempo de inmovilización es aproximadamente de 8 a 12 semanas (dependiendo de la edad del paciente y el tipo de trazo). En muchos casos de las cuatro a seis semanas cambiamos el yeso, a un yeso por debajo del codo, para iniciar la pronosupinación progresiva. Para ver más del manejo conservador favor ir a ortopedia pediátrica fracturas tratamiento
Yeso (inmovilización) braquio palmar (por encima del codo)
Posterior de cumplir 6 semanas, cambio de yeso por debajo del codo.
Uso de material fibra de vidrio con ventilación.
Las fracturas que están por fuera de la articulación (es decir que no la afectan), la podemos manejar (en un porcentaje elevado), sin cirugía. Solo de manera conservadora como lo describimos:
Paciente femenina de 68 años de edad quien cursa con fractura de radio distal extra articular.
Se realizó reducción cerrada, bajo sedación y uso de flourosocopio, colocación de yeso braquiopalmar.
Yeso braquiopalmar. Por nueve semanas. Retiro del mismo, resultado aceptable. Manejo conservador sin cirugía.
Se puede usar cabestrillo, en la recuperación para descansar el brazo.
En nuestro protocolo de manejo los estudios imagenológicos forman parte para determinar el manejo. Al existir parámetros de medición y poder compararlos, con una radiografía de un paciente con afectación de estos parámetros, podemos decidir la conducta si es quirúrgico o no es quirúrgico.
Entre estos estudios tenemos las radiografías:
Ap. y lateral de la muñeca.
Tomografía simple, reconstrucción o en 3D. En caso de querer indagar el tipo de fractura y lesión ósea.
Resonancia magnética, en caso de lesiones ligamentarias.
Algunos parámetros de medición que usamos al decidir el tratamiento.
El patrón de la fractura es otro factor a considerar en el manejo y pronóstico, sólo mencionaremos las clasificaciones que usamos, (no vamos a profundizar para no confundir a nuestros lectores). Clasificación de la AO (asociación internacional de osteosíntesis), que se basa con letras para describir el segmento, en las letras A, B, C según el trazo, acompañado de números (1,2,3) para señalar la complejidad de la fractura. La clasificación de Frykman, que nos habla de 8 tipos, explicándonos el tipo de trazo el hueso comprometido y complejidad del mismo.
Los signos y síntomas son muy característicos, edema, deformidad y limitación funcional, nos habla de la posibilidad de una fractura en la muñeca, según la deformidad nos dice como fue el mecanismo y el desplazamiento de la fractura.
El mecanismo más frecuente es la extensión de la mano con la carga del cuerpo, oponiéndose el piso, funcionando como fuerzas antagonistas.
Manejo quirúrgico.
Nuestra preferencia en las fracturas de radio distal (muñeca) con criterios quirúrgicos (parcialmente articular o articular), es la técnica mínima invasiva (favor ver mínima invasiva muñeca), con el uso de la fijación externa con el sistema tipo penning y clavillos percutáneo, logrando reducir anatómicamente la fractura y dando estabilidad a la columna lateral y medial de la muñeca con sistema de cavillos descrito por Kapandghi, permitiendo inmediatamente de la cirugía la movilización de la muñeca de manera progresiva.
Dr Edgard López con el Dr Penning. Italia Verona. Fractura de muñeca.
Procedimiento mínima invasiva, uso de arco en C, reducción cerrada, colocación de sistema tipo Penning y movimiento a las 24 horas de la cirugía
Movimiento inmediato a las 24 horas y como parte de su rehabilitación progresiva la realización de algunas actividades, como el escribir.
Nuestra segunda opción de manejo es la reducción abierta y colocación de placa anatómica de bajo contacto. En algunos casos la usamos (pero vemos una recuperación más rápida con la técnica anterior, de ahí nuestra preferencia).
Fractura de radio (muñeca) parcialmente articular, resuelto con placa de osteosíntesis anatómica, abordaje anterior o palmar. Resultado satisfactorio.
CONSOLIDACIÓN VICIOSA.
La consolidación “viciosa“, se denomina al consolidar una fractura de una forma no adecuada, en cuanto a los parámetros de longitud, angulación y rotación, resultando en la limitación en el movimiento de la articulación. La mayoría de las veces se debe a un manejo inadecuado, desplazamiento de la fractura cuando se realiza un manejo conservador, falla en la osteosíntesis, calidad ósea, tipo de fractura, etc.
Para brindarle mayor beneficio a la articulación se procede a realizar osteotomías correctivas, colocación de injerto óseo, elongación ósea, etc.
Consolidación viciosa, como secuela de fractura manejada con yeso, se evidencia acortamiento del angulo biestiloideo y desviación dorsal, que limita el movimiento.
Osteotomía correctora en ángulo abierto, con colocación de injerto óseo. Se recupera la longitud y recuperación de la inclinación volar. Mejoría en el movimiento de la muñeca.
Paciente masculino de 29 años quien cursa con caída al estar escalando (deportes extremos), cursando con deformidad, crepitación, dolor, edema en ambas muñecas. Motivo en la cual consulta para nuestra valoración. Encontrando fractura bilateral de muñeca con trazo articular, muñeca derecha e izquierda fractura tipo Frykman 7.
Rx preoperatoria muñeca derecha e izquierda Ap y Lateral.
Rx Ap post operatoria. Resuelta con sistema mínima invasiva, reducción cerrada fijación con sistema de fijación tipo Penning y clavos percutáneos.
Rx lateral post operatorio, con reducción aceptable y resultado aceptable. Movimiento inmediato a las 24 horas, rehabilitación progresiva.
Recuperación a los 3 meses, se retira el fijador. Pronto regreso a sus actividades diarias.
Resultado final con consolidación de las fracturas, retiro de los fijadores y recuperación a los 3 meses de la cirugía.
Paciente femenina de 49 años quien cursa con caída de su propia altura en escaleras, presentando dolor, edema, deformidad y limitación importante de la muñeca izquierda. En estudios radiológicos observamos fractura de radio distal, con trazo articular Fryman tipo 7.
Rx ap y lateral de muñeca izquierda, preoperatorio
Se propone manejo quirúrgico, técnica mínima invasiva, reducción cerrada, fijación con sistema tipo Penning y clavillos percutáneos, uso de flourosocopio. Movimiento inmediato a las 24 horas, rehabilitación progresiva.
Rx post operatoria, a los 4 meses de la cirugía, ya con consolidación de la fractura, retiro del fijador externo y clavillos. Movilidad aceptable y resultado aceptable final a los 6 meses.
Paciente masculino de 17 años quien cursa con caída en bicicleta, presentando en muñeca izquierda, presentando dolor, edema, deformidad y limitación importante. En estudios radiológicos observamos fractura en muñeca izquierda en radio y cubito Friekman tipo 8.
Rx preoperatoria. Fractura articular de radio y afectación del cubito.
Se propone manejo quirúrgico, mínima invasiva, reducción cerrada, uso de arco en C y fijación con sistema tipo Penning y clavillos percutáneos. Rx post operatoria, con reducción de la anatomía. Movimiento inmediato a las 24 horas de la cirugía. Resultado final aceptable a los 3 meses y medio de la cirugía (una vez retirado el material de osteosíntesis).
Paciente masculino de 38 años quien cursa con traumatismo en muñeca derecha, al jugar beisbol, presentando dolor, edema, deformidad y limitación importante de la muñeca derecha. En estudios radiológicos observamos fractura de muñeca derecha Frykman tipo 7.
Rx Ap y Lateral de muñeca derecha con fractura articulación de radio distal.
Se propone manejo quirúrgico mínima invasiva, reducción cerrada, sistema tipo Penning y fjación con clavillos de Kirshner, uso de flouroscopio. Movilización inmediata, rehabilitación progresiva, en sus diferentes actividades
Rx a los 4 meses, consolidación de la fractura, con reducción adecuada y recuperación aceptable de sus movimientos.
Paciente masculino de 49 años quien cursa con accidente automovilístico tipo volcadura, presentando dolor, edema, deformidad y limitación importante en muñeca izquierda. En estudios radiológicos observamos fractura de radio intra articular Frykman tipo 7.
Rx preoperatoria Ap y lateral de muñeca izquierda.
Se propone manejo quirúrgico, reducción abierta y osteosíntesis con sistema de osteosíntesis con placa anatómica de bajo contacto.
Fractura de radio (muñeca) parcialmente articular, resuelto con placa de osteosíntesis anatómica, abordaje anterior o palmar. Resultado satisfactorio, a los 4 meses de la cirugía.
FRACTURA EN MANO.
La mano está formada por varios huesos, tendones, músculos, que se encargan de todas las funciones y movimientos como son: el agarre, aprehensión, pinza gruesa y pinza fina, entre las principales.
A nivel óseo vamos a describir dos componentes: los huesos del carpo y los huesos del metacarpo con las falanges.
Huesos que conforman la mano
HUESOS DEL CARPO
En el carpo tenemos ocho huesos que se encuentran en dos filas o líneas, la primera línea son los 4 huesos que están más en relación con la muñeca. Estos huesos son: el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. En la segunda línea tenemos otros cuatro huesos, que se relacionan unos con otros y están en contacto con la base de los metacarpos, éstos son: trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso.
Huesos del carpo (en el que vamos a hacer una mención aparte el escafoides)
Su función es más en conjunto que de manera individual, por la zona en que se encuentran presentan una función más específica unos de otros. Destacamos un poco el hueso escafoides, ya que entre todos los huesos del carpo es el que presenta mayor frecuencia de lesiones (fracturas), por formar parte de la articulación de la muñeca. Al existir una caída colocando la mano en extensión (soportando el peso del cuerpo) con presencia de dolor en la zona de la mano (tabaquera anatómica), hay que sospechar de una fractura del escafoides.
Mecanismo frecuente de fractura en el hueso escafoides de la mano.
Entre los estudios que utilizamos para la valoración de lesiones o fracturas en la mano, tenemos:
Rx AP y Oblicuas de mano.
Rx Especiales, como Rx magnificada para escafoides.
Resonancia magnética y tomografías, simples, reconstrucción o en 3D. En caso de lesiones más específicas.
En las fracturas del escafoides, suelen pasar desapercibidas, ya que la mayoría de las veces el médico se concentra en la muñeca (en relación al radio y cubito), omitiendo el escafoides. Por lo que el dolor persistente en una zona específica que es en la tabaquera anatómica. Por lo que hay que hacer proyecciones radiológicas especiales para este hueso. En los trazos simples de fractura con una simple inmovilización por 4 a 6 semanas es suficiente para su tratamiento. En varias oportunidades a pesar de presentar un trazo simple de fractura éste hueso presenta una particular en su vascularización, por lo que el porcentaje de complicaciones es un poco más frecuente que cualquier otro hueso (pseudoartrosis, necrosis, etc).
Fractura del escafoides manejado quirúrgicamente.
Las lesiones ligamentarias del carpo son de igual importancia para la detección y posterior tratamiento apropiado, ya que si no se detectan puede presentar mucho dolor y limitación al paciente, acarreando la disfunción en la mano por no haber detectado a tiempo la lesión en el paciente.
Lesión ligamentaria por traumatismo al caer sobre la mano (arquero de fútbol), se evidencia el aumento del espacio entre los huesos del carpo.
Lo importante en el manejo quirúrgico de las lesiones del carpo, es tratar de alinear los huesos, para que los lados articulares permanezcan relacionándose unos con los otros, ya que su función es en conjunto y no de manera individual, contribuyendo en todos los movimientos de la mano. Unas de las secuelas en las lesiones del hueso del carpo, es el dolor crónico, por lo que en algunos casos nos vemos en la necesidad de artrodesar la articulación (unir un hueso con otro de manera quirúrgica limitando su movilidad, pero elimina o disminuye el dolor).
METACARPO Y FALANGES.
Es la parte de la mano que se caracteriza por ser huesos largos que se articulan uno con otro, para hacer un movimiento de bisagra, cuyo objetivo principal es en el agarre de las cosas. Cada uno de los metacarpos (son los que están en contacto con los huesos del carpo) se denominan del uno al cinco, según dónde se encuentren en la mano. Las falanges son los huesos que se articulan con los metacarpos y son cinco (pulgar, índice, medio, anular y meñique). Cada falange presenta tres huesos (proximal, medio y distal). El pulgar es diferente por estar opuesto a los demás, presenta solo dos falanges y es el principal en el momento de realizar la pinza, en el agarre de las cosas.
La mayoría de las fracturas en los metacarpianos y las falanges, lo principal que hay que restablecer es la alineación, acortamiento y rotación, ya que si no se logra ésto, la limitación es notoria en el momento de las funciones de nuestra mano. Cuando consolida de una manera no adecuada el hueso, en cuanto a la angulación y rotación, se denomina consolidación viciosa, siendo una secuela de un tratamiento fallido.
Consolidación viciosa de la falange proximal del pulgar por fractura no tratada de manera adecuada en otra institución (paciente masculino de 30 años). Imposibilidad para la pinza fina en el momento de agarrar las cosas.
Corrección con técnica mínima invasiva, osteotomía y colocación de mini fijador. Resultado satisfactorio a los 3 meses de la cirugía, no limitación para la pinza
Rx con consolidación de la corrección una vez retirado el fijador externo.
La fractura que presente criterio quirúrgico dependerá del tipo del trazo, inestabilidad, acortamiento, angulación y rotación del hueso.
Paciente con fractura en la base del primer metacarpo (fractura tipo Bennet), se manejó de manera conservadora, yeso especial. Consolidación a las 10 semanas. Resultado favorable, no limitación, ni secuelas.
Fractura del cuarto metacarpo derecho, con angulación y acortamiento, se realizó manejo quirúrgico. Mini fragmentos. Resultado satisfactorio recuperando la anatomía.
Paciente con fractura en segundo, tercero y cuarto metacarpo, al estar trabajando en prensa.
Uso de fluoroscopio o arco en C.
Realizamos mínima invasiva con clavillos centromedular. Reducción y fijación aceptable.
Otra fractura muy frecuente es la fractura del “Boxeador”. En la que se debe su nombre porque se describe al realizar un golpe con el puño a un objeto contundente, cuyo hueso afectado es el quinto metacarpiano.
Mecanismo de la fractura del “boxeador”. Fractura del quinto metacarpiano.
Paciente femenina practicadora de Box, presentó traumatismo al golpear objeto contundente, presentando fractura del quinto metacarpiano.
Se realiza manejo quirúrgico reducción abierta y minima osteosíntesis, logrando reducción anatómica y estabilidad de la fractura. Evoución satisfactoria con recuperación de sus actividades cotidianas a los tres meses de la cirugía.
En caso de luxaciones inter falangicas o metacarpo falangicas, que son muy comunes, el manejo radica en la reducción inmediata de la luxación, colocación de hielo (terapia térmica) y la inmovilización, en la que realizamos en cierto tiempo terapia de rehailitación inmediata y progresiva, para la pronta recuperación.
Secuencia en una luxación interfalangica, jugador de beisbol. Reducción de la luxación, terapia térmica, inmovilización y rehabilitación inmediata progresiva. (Manejo general en fracturas). Evolución satisfactoria a los dos meses de la lesión.
Paciente femenina de 39 años quien presentó caida al estar bajando en escaleras en centro comercial, cursando con deformidad, crepitación, dolor, edema en dedo medio de la mano derecha. Motivo en la cual consulta para nuestra valoración. Encontrando fractura del dedo medio mano derecha a nivel de la falange proximal.
Rx preoperatoria con evidencia de la fractura oblicua en dedo medio de la mano derecha, rotación, deformidad y acortamiento del dedo. Exámen físico de la fractura.
Se propone manejo quirúrgico, para pronta recuperación, con alineación y estabiidad inmediata, con sistema de mini fragmentos de bajo contacto.
Rx Ap post operatoria. Resuelta con sistema míni fragmentos, reducción de la fractura y estabilización adecuada.
Resultado final con consolidación de las fracturas, mínima cicatriz, los 3 meses.
Paciente femenina de 55 años quien cursa con accidente en su mano derecha, al estar trabajando con una prensa, presentando dolor, edema, deformidad y limitación importante en la parte de los metacarpianos. En estudios radiológicos observamos fractura del segundo, tercero y cuarto metacarpiano.
Rx ap y oblicua de mano derecha, con fractura del segundo, tercer y cuarto metacarpiano.
Se propone manejo quirúrgico, técnica mínima invasiva, reducción cerrada, fijación con sistema clavillos percutáneos (centro medular), uso de flourosocopio.
Rx post operatoria, a los 3 meses de la cirugía, ya con consolidación de la fractura, se retiran los clavillos. Movilidad aceptable y resultado aceptable final a los 3 meses de la cirugía.
Paciente femenina de 49 años quien cursa con caída al estar practicando zumba. Presentando dolor, edema y limitación importante en mano izquierda (en zona llamada tabaquera anatómica). En estudios radiológicos observamos fractura del hueso escafoides.
Rx preoperatoria con evidencia de fractura del escafoides.
Se propone manejo quirúrgico, reducción y osteosíntesis, mínima invasiva con sistema de osteosíntesis tornillo para escafoides.
Rx post qx, con reducción y estabilidad de la fractura. Rehabilitación inmediata progresiva. Resultado favorable a los 3 meses de la cirugía.
Paciente femenina de 30 años de edad quien presentó caída en bicicleta, presentando dolor, deformidad y limitación funcional del meñique mano derecha.
Rx preoperatoria. Fractura de falange proximal del meñique mano derecha
Se propone manejo quirúrgico, mínima invasiva, reducción cerrada, uso de arco en C y fijación con sistema de tornillos minifragmentos percutáneos. Rx post operatoria, con reducción aceptable de la anatomía. Movimiento inmediato a las 24 horas de la cirugía. Resultado final aceptable a los 3 meses de la cirugía.
Paciente masculino de 38 años quien cursa con traumatismo en mano derecha, al jugar beisbol, presentando dolor, edema, deformidad y limitación importante. En estudios radiográficos se evidencia fractura del cuarto metacarpo.
Rx Ap con fractura del cuarto metacarpo derecho, con angulación y acortamiento.
Se realizó manejo quirúrgico. Mini fragmentos. Resultado satisfactorio recuperando la anatomía. Movilidad aceptable y regreso a sus actividades diarias a los tres meses.
Paciente masculino de 30 años quien cursa con traumatismo en mano derecha, al caerse en moto, presentando dolor, edema, deformidad y limitación importante en pulgar derecho. En estudios radiográficos se evidencia fractura de la base del quinto metacarpo (fractura tipo Bennet).
Rx con fractura en la base de la base del quinto metacarpo derecho (fractura tipo Bennet).
Rx post operatoria, se realizó reducción y fijación con mínima osteosíntesis, usos de flourosocopio. Rehabilitación progresiva con resultado final satisfactorio a los tres meses de la cirugía, consolidación de la fractura y recuperación de los movimientos.
FRACTURA EN MANO
TÚNEL DEL CARPO
El síndrome del Túnel del Carpo, se describe por la compresión del nervio mediano con respecto a la muñeca, su nombre se debe por la zona anatómica donde pasa el nervio mediano en la muñeca, que es en la cara palmar, justo antes de dividirse en diferentes ramas, motoras y sensitivas que van a los dedos de la mano (pulgar, índice, medio y parte del anular).
Anatomía del túnel del carpo, presentando un piso (huesos del carpo), pared (tendones y huesos del carpo), techo (ligamento transverso del carpo).
Su origen puede ser multifactorial, en la mayoría de los casos se debe a la actividad repetitiva de la mano en los movimientos de los dedos, en esto se describe trabajos repetitivos, como en la mecánica, construcción, en el teclado de la computadora, máquina de escribir, etc.
Al existir estos movimientos repetitivos, se produce un proceso inflamatorio del tejido que rodea al nervio mediano en esta zona del carpo y el resultado es la compresión del nervio, presentando el paciente adormecimiento, hormigueo, dolor, paresia y parestesia característica en la mano (dedos pulgar, índice, medio y parte del anular). Existen signos característicos al nosotros explorar el paciente, ya que el diagnóstico es clínico (Signos de Phallen y Tinel), otros estudios que nos ayudan a realizar el diagnóstico es la electromiografía.
Otros orígenes son: traumáticos (caídas repetitivas sobre la mano como en los arqueros de soccer), enfermedades metabólicas, reumáticas (diabetes, artritis reumatoides, por ejemplo), se describen en el embarazo (cambios hormonales, etc.), déficit de complejo B, desnutrición, etc.
Nuestro protocolo lo iniciamos de manera conservadora, ejercicios, medidas ortopédicas (férulas, etc.), analgésicos, antineuriticos, rehabilitación, infiltración, entre otros.
Una vez realizado el protocolo del manejo conservador (un porcentaje del 60-80 %, mejoran) si no hay resultado satisfactorio (promedio de tres meses), se propone la liberación del túnel del carpo, lo cual lo realizamos con técnica mínima invasiva (incisión aproximada de uno a tres centímetros), cirugía ambulatoria (el paciente se puede ir a su casa el mismo día), rehabilitación inmediata progresiva.
Paciente femenina (secretaria), quien presentó Síndrome del túnel del carpo en mano derecha, que acude con nosotros para se operaba con técnica mínima invasiva, cirugía ambulatoria. Se evidencia cicatriz de la cirugía de centímetro y medio. Rehabilitación inmediata progresiva, con recuperación y regreso a sus actividades diarias a los dos meses de la cirugía.
FRACTURA EN FEMUR.
El fémur comprende el hueso más largo de nuestro cuerpo, corresponde al muslo que es el área entre la cadera y rodilla. Este está cubierto de numerosos grupos musculares, que se insertan por todas las caras del hueso (cara anterior, posterior, medial y lateral), en su parte proximal, media y distal. Está rodeado por elementos muy importantes como son los grandes vasos (arteria, vena y nervio femoral)
Habitualmente las lesiones en este hueso se originan por mecanismos de alto impacto, intensidad o energía, ya que es un hueso muy fuerte por la cantidad de carga y trabajo que realiza en nuestro cuerpo.
Lo dividimos en tres zonas, zonal proximal (que es la parte cerca de la cadera); zona media o diafisiaria (corresponde al cuerpo del hueso, siendo la más amplia y extensa) y la zona distal (la que está cerca de la rodilla).
Las fracturas del tercio proximal comprende también las fracturas de la cadera que la tratamos en la sección cadera adulta, con el manejo de nuestra preferencia descrito en mínima invasiva cadera (favor ir a mínima invasiva en cadera).
En el otro grupo de fracturas proximales del fémur son las fracturas subtrocantéricas, esta se debe su nombre porque está por debajo del trocanter menor. En cuanto a las clasificaciones no vamos a profundizar para no confundir a nuestros lectores, solo mencionaremos que nos basamos en la clasificación de la Asociación de osteosíntesis (AO).
Las fractura en el fémur en el paciente pediátrico lo tratados en la sección de ortopedia pediátrica
Fracturas subtrocantericas
Estas fracturas del tercio proximal del fémur comprende todo el trazo de fractura que se encuentra por debajo del trocanter menor. Por lo que es muy importante para su resolución que cualquier sistema a usar presente un componente que tome encuentra la carga en el hueso, con el objetivo de neutralizarla (el de preferencia son los sistemas de clavo centromedular con tornillos hacia el cuello femoral, llamados clavos de reconstrucción, logrando la transmisión de la carga del cuello femoral, a través de la fractura y luego hacia la diáfisis del fémur), con técnica mínima invasiva.
Paciente masculino de 32 años de edad quien cursa con fractura de fémur tercio proximal subtrocanterica (tercer fragmento), en la que realizamos colocación de clavo de reconstrucción mínima invasiva. Consolidación de la fractura a los 4 meses de la cirugía. Resultado post operatorio aceptable marcha independiente, recuperación de la fuerza de manera progresiva.
En algunos casos fracturas complejas en el fémur, pueden presentar retraso en la consolidación (entre 4 a 6 meses), o pseudoartrosis (falsa articulación, cuando no consolida la fractura a los 6 meses de la fractura), por lo que existen herramientas para manejar este tipo de situaciones. Cuando percatamos el retraso de consolidación procedemos a la dinamización del clavo (estímulo al callo de la fractura por medio de aumentar la carga sobre el hueso, de manera controlada), esto lo realizamos al retirar los pernos de bloqueo en los casos de los clavos centro medulares.
Paciente con fractura de fémur tercio medio( en la que se colocó clavo centro medular retrógrado), presentó retardo de consolidación de la fractura a los 4 meses, se retiran los pernos proximales y apoyo del paciente, en la radiografia de la derecha a los dos meses del procedimiento hay evidencia de un buen callo óseo.
Para ver nuestro manejo en retardo de consolidación y pseudoartrosis favor ir a las secciones
Fracturas en diáfisis del fémur
Las fracturas en diáfisis femoral es el reflejo de un mecanismo externo con intensidad importante, es decir la acción de alta energía sobre el hueso, como caídas de grandes alturas, accidentes de tránsito, deportes extremos, etc. En muchas oportunidades puede comprometer la vida del paciente, ya que el mecanismo al ser de alta energía, puede tener repercusión en el paciente, en caso de pacientes jóvenes, como en casos de tromboembolismo, embolismo grasos, etc. (ver manejo del politraumatizado ir a la sección politrauma).
Nuestro manejo se basa principalmente en técnicas mínima invasiva, en la que lo describimos en nuestra sección de mínima invasiva ir a mínima invasiva en femur).
En el manejo de los clavos centromedulares, tenemos opciones dependiendo si el trazo de fractura está más proximal o distal, podemos usar clavo centromedular anterogrado (cuando se coloca desde el trocánter femoral hasta la rodilla), o retrógrado (cuando se coloca desde la rodilla hasta la cadera).
Paciente masculino de 28 años, accidente en moto, con fractura en tercio medio de femur izquierdo, traumatismo de cráneo, quien permaneció en terapia intensiva. Se manejó de manera inmediata con clavo centromedular retrógrado, técnica mínima invasiva.
Resultado post operatorio en terapia intensiva, inicio de rehabilitación a las 24 horas de la cirugía
Resultado a los tres meses de la cirugía, con consolidación de la fractura y marcha en el momento de dejar de manera secuencial, muletas, bastón. Se evidencia marcha estable recuperación de fuerza y función de manera progresiva.
Paciente femenina de 69 años de edad quien cursa con fractura en fémur derecho, presentó caída de su propia altura (presenta osteoporosis ir a la sección politrauma con fractura en osteoporosis, como antecedente)
Rx antes y después de la cirugía, se realiza colocación de clavo centromedular tipo anterógrado con bloqueo a cuello femoral, consolidación a los 4 meses de la cirugía. Evolución a las 3 semanas de la cirugía al retirarse las puntadas, se evidencia marcha con bastón y recuperación de su función de manera inmediata.
Paciente masculino de 35 años con fractura en ambos fémur, por accidente tipo volcadura, se realizó cirugía simultánea en ambos fémures, colocación de clavo centromedular retrogrado bilateral.
En fracturas con pérdidas óseas lo manejamos con compresión y elongación ósea, de manera aguda y de manera inveterada (de tiempo). Lo explicamos bien en la sección de transportación y elongación ósea.
Fracturas en tercio distal del fémur
Las fracturas del tercio distal del fémur, son aquellas que comprometen la rodilla o está vecino a la rodilla, uno de sus puntos a tener en cuenta que la mayoría de estas lesiones repercuten en la funcionalidad de la rodilla y en muchos casos a pesar de lograr un buen resultado radiológico con consolidación del hueso, el funcionamiento de la rodilla puede estar comprometido, bien sea de manera indirecta por la inmovilidad prolongada, o de manera directa afectación de mecánica de la rodilla (cambio de eje en la anatomía de la rodilla al consolidar la fractura), ligamentos, meniscos, etc. De modo que hay que tomar en cuenta todos éstos factores para lograr un resultado satisfactorio.
Estas fracturas lo tratamos en la sección de rodilla. La mayoría del manejo de estas lesiones lo tratamos con técnica de mínima invasiva, según el caso nos permita.
Paciente masculino de 28 años, quien presentó accidente en motocicleta, traumatismo en cráneo y dolor deformidad y limitación importante en fémur izquierdo. Acude con nosotros en la que realizamos valoración (equipo multidisciplinario, urgenciólogo, neurocirujano, terapista). Al realizar estudios de imagen encontramos edema cerebral y fractura en tercio medio con distal del fémur izquierdo.
Rx de fémur izquierdo con fractura de tercio medio con distal.
El paciente una vez estable, se procede a realizar manejo quirúrgico, técnica mínima invasiva colocación de clavo centro medular retrógrado, permaneciendo el paciente 4 días en terapia intensiva hasta la recuperación del traumatismo de cráneo y profiláxis de embolismo graso.
Rx post operatoria con estabilización y reducción de la fractura del fémur con sistema de enclavado centro medular, mínima invasiva.
Resultado post operatorio en terapia intensiva, inicio de rehabilitación a las 24 horas de las cirugías
Resultado a los tres meses de la cirugía, con consolidación de la fractura y marcha en el momento de dejar de manera secuencial muletas y bastón. Se evidencia marcha estable recuperación de fuerza y función de manera progresiva
Paciente masculino de 32 años, quien presentó accidente tipo volcadura, dolor deformidad y limitación importante en fémur derecho. Acude con nosotros realizando protocolo de estudios de imagen, encontrando fractura en tercio medio proximal con tercer fragmento en el fémur derecho (fractura subtrocantérica).
Rx con fractura en tercio proximal de fémur derecho con tercer fragmento.
Proponemos de manejo reducción y fijación con sistema de clavo centro medular tipo de reconstrucción, con técnica mínima invasiva.
Resultado post operatorio aceptable, con sistema de fijación clavo centro medular reconstrucción. Con inicio de la marcha asistida y rehabilitación inmediata de manera progresiva. Marcha con muletas a la tercera semana se retiró una muleta.
Consolidación de la fractura a los 4 meses de operado. Se evidencia recuperación de la marcha normal y fuerza progresiva.
Se retiró el material al año de la cirugía, por petición del paciente, consolidación de la fractura en fase de remodelación ósea.
Paciente femenina de 80 años, quien presentó caída de su propia altura al salir del baño, sin tropezarse (baja intensidad), antecedente de osteoporosis (ir a la sección politrauma con fractura en osteoporosis). Acude con nosotros realizando protocolo de estudios de imagen, encontrando fractura en tercio medio del fémur izquierdo por osteoporosis.
Rx con imagen de la fractura en tercio medio del fémur izquierdo.
Realizamos cirugía mínima invasiva con colocación de clavo centro medular retrógrado.
Resultado aceptable. Se aprecia mínima incisiones del procedimiento quirúrgico
paciente con ejercicios iniciales de manera progresivo
y marcha inicial asistida con andador
Paciente masculino de 52 años, quien presentó caída al estar trabajando en el techo de su casa (más de 5 metros de altura), presentando dolor, edema, deformidad y limitación funcional de su pierna derecha. Acude con nosotros realizando estudios radiográficos, encontrando fractura en tercio medio de femur derecho.
Rx con fractura de tercio medio de femur derecho.
Proponemos con técnica mínima invasiva (MIPO), colocación de sistema de placa percutánea.
Fractura de femur realizando técnica MIPO, uso del Flouroscopio (arco en C).
Reducción de la fractura de manera indirecta cerrada y estabilización temporal con fijación externa.
Resultado de la cirugía, reducción adecuada con estabilización, con el tipo de incisión. Movilización inmediata progresiva, marcha parcial. Resultado a los 3 meses de la cirugía, con marcha comenzando a soltar el bastón
Paciente masculino de 38 años, quien presentó accidente automovilístico. Acude con nosotros encontrado paciente inconsciente, trauma de cráneo, fractura expuesta de fémur derecho (tipo 2 según Gustilo) tercio medio con trazos múltiples, cuello cervical del fémur sin desplazamiento y fractura de tercio proximal en tibia derecha. Manejo multidisciplinario (terapia intensiva neurocirujano, internista), se realiza de manera inmediata manejo del politraumatizado, de igual manera el manejo en las fracturas expuestas . Posteriormente el paciente permanece en terapia intensiva por 5 días.
Estudios imagenológicos, tipo de fractura de femur derecho, trazo en cuello cervical, multifragmentada en tercio medio y fractura en tercio proximal de la tibia derecha. Manejo inicial con fijación externa temporal, para disminuir comorbidos (embolismo graso, pulmonar, etc.).
Una vez estable y en recuperación, respetando las ventanas inmunológicas se procede a realizar el segundo tiempo quirúrgico, de manera definitiva. Proponiendo colocación de clavo centro medular de reconstrucción y MIPO en tibia derecha, con técnica de mínima invasiva.
Resultado post operatorio aceptable, sistemas de fijación mínima invasiva para estabilizar y resolver las fracturas del cuello cervical del femur, fractura multifragmentaria en tercio medio de femur y fractura de tibia tercio proximal. Una vez en terapia intensiva, inicia el paciente rehabilitación progresiva de manera inmediata.
Control radiológico a los 5 meses de la cirugía, con evidencia de callo de fractura en todas las fracturas. El paciente a los seis meses de la cirugía con marcha independiente recuperación de su función y fuerza muscular de la pierna afectada.
Paciente femenina de 69 años de edad quien cursa con fractura en fémur derecho, presentó caída de su propia altura (presenta osteoporosis, como antecedente) (ir a la sección politrauma con fractura en osteoporosis). Acude con nosotros encontrando fractura en tercio proximal de fémur derecho (subtrocantérica).
Rx antes y después de la cirugía, se realiza colocación de clavo centromedular tipo anterógrado con bloqueo a cuello femoral, consolidación a los 4 meses de la cirugía. Evolución a las 3 semanas de la cirugía al retirarse las puntadas, se evidencia marcha con bastón y recuperación de su función de manera inmediata.
FRACTURAS DE CADERA
- Las fracturas de cadera son muy frecuentes en las personas adultas, principalmente por la pérdida progresiva del equilibrio, disminución de la agudeza visual y auditiva, que contribuyen a las caídas de su propia altura.
- Otro factor que contribuye a las fracturas es la osteoporosis, (en adulto mayor principalmente en mujeres) esta produce fracturas espontáneas de la cadera y posteriormente la caída del paciente.
- Los accidentes de alto impacto, accidente automotores, deportes extremos etc., produce este tipo de fracturas más frecuentes en pacientes adultos jóvenes, aunque encontramos adultos mayores con práctica de estas actividades, siendo el fenómeno que los americanos llaman las fracturas de los “Baby Boomers”
- Debemos entender como manejar este tipo de problemas, ya que por si sola las fracturas desencadenan una cantidad de problemas: trombo embolismo, embolia grasa, consecuencias al estar en supino (acostado) por tiempo prolongado, (escaras, infecciones respiratorias, urinarias etc.). De ahí lo importante de resolver lo más pronto posible este tipo de problemas y lograr que el paciente se levante, se siente y el caminarlo en corto tiempo, para que el paciente se reincorpore a sus actividades cotidianas.
- En el manejo de las fracturas de cadera es muy importante el tipo de fractura y ubicación, (no vamos a profundizar en clasificaciones que solo nos interesa a los ortopedistas), solo en el entendimiento general, para que el paciente entienda cuál es la opción que se propone y el porqué.
Ubicación anatómica
- fracturas intertrocantéreas: son las más frecuentes, el trazo de fractura es entre los trocánteres del fémur.
Nuestro estándar en este tipo de problema, es las técnicas mínima invasiva, que le brindamos al paciente menos riesgos quirúrgicos que las técnicas clásicas, brindamos al paciente una pronta recuperación y rehabilitación. El uso de osteosíntesis adecuadas para este tipo de técnica, como el uso del sistema PCCP. Es importante destacar que las cirugías de caderas están catalogadas como cirugías mayores, de aquí que nuestro equipo quirúrgico está capacitado y conformado por médicos internista, cardiólogo y geriatra, según los casos lo ameriten.
- La clínica de estos pacientes es el dolor, limitación funcional del miembro pélvico afectado, rotación externa y/o interna de la pierna y acortamiento, es lo más frecuente.
- Es inmediato los cambios que se desencadenan en el paciente con este tipo de lesiones, como la liberación de sustancias desde el hueso y sistema de coagulación que complica la oxigenación cerebral, pulmonar y cardiaca (trombos, embolias etc.), el sistema nervioso autónomo es afectado al estar el paciente acostado y todo lo que acarrea tener al paciente acostado por tiempo prolongado. De aquí lo importante que es la cirugía lo más pronto posible, cuyo objetivo es restablecer lo más pronto posible al paciente a su actividad cotidiana.
FRACTURA EN PIERNA (TIBIA).
Las fracturas en la tibia son las que ocurren con mayor frecuencia en el miembro pélvico, por diversas razones: la tibia tiende a ser un hueso que tiene escasa cobertura muscular, en el momento de las caídas lo primero que está en contacto con el suelo soportando el peso del cuerpo es la pierna, aumento de deportes extremos y accidentes automotores. Las fracturas expuestas en este segmento de igual manera son frecuentes por su escasa protección muscular (las fracturas expuestas las tratamos en la sección fracturas expuestas en politrauma).
Al igual que cualquier fractura puede presentar diversas complicaciones en el momento de realizar un procedimiento para su tratamiento. Bien sea de manera conservadora por medio de aparatos de yeso, férulas, etc. o tratamiento quirúrgico. Entre estas variantes tenemos el retardo de consolidación, pseudoartrosis, infección, pérdida ósea, etc.
La pierna presenta dos huesos: el principal que es la tibia y en importancia secundaria es el peroné. Teniendo de igual manera tres segmentos, tercio proximal (cerca de la rodilla), tercio medio (diáfisis), tercio distal (cerca del tobillo). Las fracturas del tercio proximal lo abarcamos en la sección de las fracturas en rodilla
La función del hueso del peroné, no es de carga en la pierna, presenta una función secundaria en la pierna, destacándose en la estabilidad del tobillo, sirviendo como “una pinza de hielo” al astrágalo. En el tercio proximal el peroné sirve de inserción del ligamento colateral lateral, necesario en brindarle estabilidad a la rodilla. El resto del peroe (la diáfisis), no brinda alguna función para la pierna. De ahí es que en muchos procedimientos quirúrgicos lo usemos como donador de hueso en caso de requerirlo en el mismo paciente. Las fracturas en el peroné no es necesario manejarlas, si no hay compromiso del ligamento colateral lateral (avulsión), o en el tobillo en el caso de fracturas que comprometa la sindesmosis o estabilidad del tobillo.
Las fracturas con pérdida ósea lo tratamos en la sección elongación y transportación ósea.
Nuestro manejo principal en las fracturas del tercio proximal de la tibia es con técnica mínima invasiva como lo destacamos en la sección de minima invasiva, de igual manera en la diáfisis de la tibia minima invasiva tibia diafisis, o en tercio distal.
Las fracturas del tercio distal de la tibia podemos destacar las llamadas fracturas del pilon tibial (plafón tibial, plataforma tibial) cuya definición es la fractura del tercio distal de la tibia, metafisiaria que compromete la articulación del tobillo, no presentando buen pronóstico para la función.
Fractura de pilon tibial en paciente masculino de 30 años de edad, al caerse en escaleras, radiografías y tomografía de reconstrucción, evidenciando el compromiso de la articulación.
Realizamos reducción de la fractura, colocación de injerto óseo de cadáver, reconstrucción de la articulación y osteosintesis con sistema de bajo contacto. Inicio de ejercicios a las 24 horas de la cirugía
Marcha asistida con muletas y bota neumática a las 2 semanas
Avances en el movimiento del tobillo a las 4 semanas
Resultado final a los 3 meses de la cirugía
Paciente masculino de 39 años de edad quien cursa con accidente automotor, presentando dolor, deformidad, limitación importante de pierna derecha. Acudiendo con nosotros previa valoración realizamos estudios imagenológicos evidenciando fractura en tercio proximal con tercio medio de tibia con tercer fragmento y perone derecho.
Rx Ap y Lateral de tibia derecha con trazo de fractura en tercio proximal con tercio medio, tercer fragmento.
Se propone manejo quirúrgico con técnica mínima invasiva (M.I.P.O), uso de fluoroscopio, sistema de placa tipo golf.
Resultado post operatorio aceptable. Mínima insiciones. Inicio de rehabilitación inmediata, apoyo parial con muletas. Resultado a las 4 semanas de la cirugía..
Radiografías control a los 3 meses, ya con evidencia de consolidación. Paciente en el momento de realizar la marcha, con retiro de las muletas de manera progresiva.
Paciente masculino de 30 años deedad quien presentó traumatismo al jugar fútbol, dolor, edema, deformidad y limitación funcional de la tibia derecha. Acude con nosotros realizando protocolo de estudios de imagen, presentando fractura en tercio medio y distal de la tibia derecha, fractura multifragmentada.
Rx con fractura multifragmentada de tibia derecha.
Se realiza manejo quirúrgico cirugía mínima invasiva (M.I.P.O), sistema de placa deslizada.
Radiografías control, con aceptable reducción y estabilidad. Inicio de rehabilitación de manera inmediata y progresiva, con apoyo parcial. Resultado a los 3 meses de la cirugía, funcionalidad de la pierna y marcha en el momento de dejar el bastón .
Paciente femenina de 33 años, quien presentó caída en escaleras, presentando traumatismo en pierna derecha, dolor, edema, deformidad y limitación funcional. Acude con nosotros realizando protocolo de estudios de imagen, encontrando fractura en tercio distal de la tibia derecha, con trazo espiroideo con tercer fragmento.
Rx ap y lateral de pierna derecha, con trazo espiroideo con tercer fragmento.
Se realiza manejo quirúrgico, mínima invasiva sistema de placa deslizada (M.I.P.O)
Resultado post operatorio aceptable, buena estabilidad y reducción. Rehabilitación inmediata progresiva, con apoyo parcial. Resultado a los 3 meses y medio de la cirugía, con recuperación de sus funciones y marcha en el momento de dejar el bastón.
Paciente masculino de 60 años de edad quien presentó accidente en su trabajo al caerse de más de 5 metros de altura, presentando dolor, edema, deformidad y limitación funcional de la pierna izquierda. Acude con nosotros realizando protocolo de estudios de imagen, encontrando fractura en pilon tibial.
Rx Ap y Lateral de pierna izquierda con fractura comprometiendo la articulación del tobillo (fractura del pilon tibial.
Realizamos manejo quirúrgico con técnica mínima invasiva, sistema de placa de bajo contacto (M.I.P.O). Rehabilitación inmediata progresiva. Resultado a los 3 meses de la cirugía.
Paciente masculino de 59 años quien presentaba como antecedente ser operado en la pierna izquierda por fractura previa (con clavo centromedular de tibia), como nuevo evento presentó traumatismo en pierna izquierda, al caerse en motocicleta. Acude con nosotros por presentar dolor, deformidad, limitación en pierna izquierda, al realizar estudios radiológicos encontramos fractura en tercio distal con fatíga del material de osteosíntesis de la cirugía previa. Como antecedente presenta cardiopatia y problemas renales.
Rx dónde se observa fractura del tercio distal de la tibia y perone, con fatiga del material previo.
Por antecedente de cardiopatía y nefropatía, se realiza manejo quirúrgico lo menos agresivo posible, por lo que se decide realizar reducción de la fractura con sistema mínima invasiva, osteosíntesis, sin retirar el material de osteosíntesis previo, buscando la manera de no ser obstáculo para el procedimiento quirúrgico.
Rx post operatoria, con resultado aceptable. Rehabilitación inmediata y marcha asistida progresiva. Resultado a los 3 meses y medio de la cirugía con marcha independiente, funcionalidad en recuperación, momento del retiro del bastón.
Paciente masculino de 40 años quien presentó fractura expuesta en tibia derecha por accidente en moto y traumatismo de cráneo. Acude con nosotros a las 24 horas del accidente encontrando dolor, edema, deformidad, exposición ósea (aproximadamente 3 centímetros) y limitación funcional e inconciente. En estudios imagenológicos se evidencia fractura en tibia derecha tercio medio con tercer fragmento, expuesta tres A (según Gustilo Anderson). Por lo que de manera inmediata realizamos lavado de la herida y fijación temporal con fijador externo permaneciendo en terapia intensiva por 4 días.
Estudio radiológico, con trazo de fractura en tercio medio de tibia derecha expuesta grado 3 A (Gustilo Anderson).
Manejo inicial inmediato colocación de fjación externo, para estabilidad inmediata, lavado exaustivo de la herida. Permanece en terapia intensiva por 5 días.
Una vez estabillizado el paciente y con terapia antimicrobiana, se procede a realizar el manejo definitivo, con sistema de mínima invasión enclavado centro medular.
Resultado post operatorio aceptable, inicio de la rehabilitación inmediata progresiva. Resultado a los 4 meses de la cirugía
GONARTROSIS
Conceptos Básicos
La gonartrosis es el desgaste (artrosis) de la articulación de la rodilla. Formada por condilos femorales, meseta tibial y rotula (tres elementos anatómicos o compartimientos).
Etapas
Presenta diferentes etapas estas se dividen en cuatro, desde la inicial hasta la más severa que es el estadio más avanzado
Observemos los cambios que ocurren en la rodilla con esta patología. Son los mismos cambios que ocurren en la cadera
(ver video 1 en la sección de coxartrosis).
Los signos clínicos
Se caracteriza por dolor progresivo en la rodilla que en sus estadios avanzados no ceden a los analgésicos, siendo constante en el día como en la noche. El dolor puede referirse tanto en el compartimiento medial (si existe tendencia al varo), compartimiento lateral (tendencia al valgo), en toda la rodilla y en la zona poplitea. Se manifiesta principalmente al caminar. La limitación para la flexión en la rodilla comienzan a intensificarse, cuando la calidad de vida del paciente empieza a deteriorarse es el momento de ofrecerle al paciente un manejo quirúrgico.
Etiopatogenia
El origen de la gonartrosis es diversa, en la que se evidencia el 85% de los pacientes por defecto mecánico y el 15% restante por otras causas. En las mujeres hay mayor tendencia a desarrollar esta patología en una relación de 3 a 1 en comparación a los hombres.
Es favorecida principalmente por
- Deformaciones femuro-tibiales.
- Alteración de las superficies articulares.
- Secuelas traumáticas.
- Lesiones ligamentarias (inestabilidad de la rodilla).
- Lesiones meniscales.
DEFÉCTO MECÁNICO (85%)
Geno varo o rodillas varas la resultante es una rodilla destinada a la artrosis. “cargas anormales huesos anormales”. Es la más frecuente aproximadamente un 80 al 90%. Esta tendencia es mayor en los hombres. Las rodillas tienden a separarse tomando las piernas una forma de (paréntesis), donde la carga se concentra en el compartimiento medial de la rodilla y laxitud del compartimiento lateral.
Esta patología en sus inicios podemos tratarla inicialmente modificando la carga, por medio de osteotomías, cuyo objetivo es distribuir las cargas al otro compartimiento no afectado, este normalmente lo acompañamos de cirugía artroscópica para brindarle regularización de las lesiones, limpieza articular y así ver de manera directa el daño en el cartílago.
El objetivo de cambiar las cargas es lograr distribuirlas al compartimiento que menos está afecto para detener el desgaste en el tiempo y forma, logrando en un porcentaje elevado suprimir el dolor y detener o disminuir la velocidad de la enfermedad en establecerse y en muchos casos evitar la colocación de una prótesis de rodilla en edades tempranas. (ver capítulo 2 tratamiento).
Entre los estudios que indicamos para valoración y medición de los diferentes angulaciones para el manejo en la rodilla tenemos.
En caso de valorar el cartílago, lesiones meniscales y ligamentaria recurrimos a la resonancia magnética.
Geno valgo o rodillas valgas la resultante es una rodilla destinada a la artrosis. “Cargas anormales huesos anormales”. Es la menos frecuente aproximadamente del 10 a 20%, presenta dominancia en el sexo femenino debido a la constitución anatómica de la cadera en la mujer, las rodillas tienden a unirse y las piernas toman tendencia de representar una “equis “ x. La carga se concentra en el compartimiento lateral de la rodilla y laxitud ligamentaria del compartimiento medial.
Artrosis en estado severo que no son tratadas a tiempo además del desenvolvimiento avanzado de la enfermedad puede afectar la rodilla contralateral, como lo vemos en el siguiente caso:
Femenina de 58 años, inicialmente con valgo de rodilla izquierda no tratada de larga data, para su compensación en la marcha presencia de afectación de rodilla contraria con efecto de rodilla vara. Esta patología se describe como rodillas en ventarrón. Rodilla valga izquierda y rodilla vara derecha.
GONARTROSIS OTRAS CAUSAS (15%)
Post traumática: Actualmente hay un aumento muy notable de artrosis en rodilla por esta causa debido al aumento de los deportes extremos, accidentes automotores, accidentes laborales, que producen traumatismo a nivel de la rodilla: luxación de la articulación, lesiones ligamentarias, meniscales, inestabilidad, fracturas en meseta tibial o condilos femorales. El grupo etario más afectado son los adultos jóvenes, produciendo artrosis de rodilla en corto, mediano y/o a largo plazo.
Fractura intercondilea femoral, con gonartrosis a mediano plazo. Dos años posterior de la reconstrucción femoral.
Paciente masculino 25 años, luxación y fractura expuesta en rodilla derecha, lesión compleja, mal pronóstico a mediano y largo plazo
Fractura compleja de rodilla, resuelta con técnica mínima invasiva
Enfermedades diversas.
Podemos citar: consumo de esteroides, nefropatía, problemas hematológicos, gota (ácido úrico), osteocondromatosis y la frecuente artritis reumatoidea.
Paciente femenina de 35 años gonartritis juvenil
Gonartrosis secundaria a osteocondromatosis.
TRATAMIENTO.
Entre los diferentes recursos quirúrgicos que usamos en la patología de la rodilla, citaremos los más frecuentes. Una vez determinada el grado de lesión en la rodilla en el proceso de la artrosis de rodilla por medio del protocolo que usamos con estudios radiológicos específicos, valoración clínica, grado de desgaste, tiempo de evolución, progresión de la incapacidad, perímetro de marcha, comportamiento en las escaleras, uso de bastón, entre otras.
Las osteotomias de realineación, lo usamos principalmente para restablecer la mecánica en la rodilla obteniendo una distribución de las cargas, disminuyendo la velocidad de evolución de la enfermedad (artrosis) y en muchos casos deteniendola, aliviando los síntomas, funcionamiento y mejorando la calidad de vida del paciente. Nosotros la proponemos en pacientes menores de 60 años (preferiblemente), activos, evitando la colocación de una sustitución de la rodilla por una protesis total o parcial en paciente adulto jóven. En casos específicos al presentar una deformidad importante en pacientes pediátricos de igual manera lo utilizamos como tratamiento quirúrgico (lesiones fisiarias ver sección pediátrica rodilla) como ejemplo.
En la lucha de evitar una gonartrosis de estadio avanzado en edades tempranas, la usamos como herramienta, al igual que el uso de medicamentos protectores articulares, por via oral (condritin sulfato, glucosamina entre otros) e infiltraciones intra- articular (acido hialuronico), además del control de peso, dieta y ejercicios específicos para la articulacion de la rodilla.
2.1 Osteotomía Varizante.
Lo usamos entre las osteotomías de realineación, especificamente en rodillas que presente cierto desequilibrio mecánico por actitud valga (rodillas en forma de equis x).
Vemos como el peso del cuerpo en vez de distribuirse de manera uniforme en los compartimientos de la rodilla, se concentra en el compartimiento lateral, aumentando el desgaste en este punto específico, mientras que en el compartimiento medial de la rodilla aumenta la laxitud ligamentaria.
Al aumentar la carga en el compartimiento lateral de la rodilla por desbalance mecánico al concentrarse en un solo punto el peso del organismo, genera un desgaste mayor que conlleva a un proceso artrosico en la rodilla.
Osteotomias varizantes que realizamos para la corrección de la carga por deformidad en valgo en la rodilla, osteotomías femorales en ángulo abierto y uso de injerto o ángulo cerrado.
Osteotomia varizante de ángulo cerrado en tibia, para corrección del valgo.
Casos Clínicos
Es muy importante el grado de lesión y la osteotomía a escoger, habitualmente realizamos estos procedimientos en pacientes menos de 60 años, preferiblemente no obesos, con etiología mecánica pura, sin lesión artrósica avanzada.
Paciente femenina de 48 años, acude con nosotros por dolor progresivo en rodilla derecha, con limitación para caminar, edema progresivo. Rx donde se aprecia disminución del espacio articular lateral de la rodilla derecha, con datos iniciales de desgaste articular.
Se plantea para su corrección y evitar progresión de la enfermedad ( la pronta colocación de una protesis de rodilla) en edad adulto joven, osteotomía femoral externa con ángulo cerrado y colocación de injerto cadavérico
Corrección del eje mecánico de la rodilla, redistribución de las cargas, con resultado favorable una vez consolidada la osteotomia a los 3 meses e inicio de sus actividades habituales de manera progresiva
Paciente femenina de 49 años quien cursa con molestia inicial en rodilla izquierda, dolor y limitación funcional, aumentando en reposo y en horas nocturnas, depende actualmente de analgésicos. Se evidencia en foto prequirúrgica deformidad de rodilla izquierda en valgo. Rx control en rodilla izquierda con disminución del espacio articular en el compartimiento lateral. Gonartrosis valguizante estadio 2.
Realizamos osteotomía femoral varizante con ángulo cerrado. Evidenciando como resultado post operatorio, redistribución de las cargas al compartimiento contrario (medial) con recuperación del espacio articular en compartimiento lateral.
Resultado post operatorio a los 3 meses y medio de la cirugía, con resultado favorable, logrando cambiar la carga en la articulación, con mejoria clinica– radiológica. Deteniendo y evitando que evolucione la enfermedad en corto tiempo. Postergando e inclusive disminuyendo la posibilidad en la colocación de una prótesis de rodilla en un adulto joven.
Osteotomia Valguizante
Lo usamos entre las osteotomías de rea lineación, específicamente en rodillas que presente cierto desequilibrio mecánico por actitud en varo (rodillas en forma de paréntesis ()).
Vemos como el peso del cuerpo en vez de distribuirse de manera uniforme en los compartimientos de la rodilla, se concentra en el compartimiento medial, aumentando el desgaste en este punto específico, mientras que en el compartimiento lateral de la rodilla aumenta la laxitud ligamentaria.
Al aumentar la carga en el compartimiento medial de la rodilla por desbalance mecánico al concentrarse en un solo punto el peso del organismo, genera un desgaste mayor que conlleva a un proceso artrósico en la rodilla.
Resumen del desequilibrio que se presenta en la rodilla en la deformidad en varo, aumento de la carga en el compartimiento medial de la rodilla y laxitud del compartimiento lateral.
Osteotomías valguizantes que realizamos para la corrección de la carga por deformidad en varo en la rodilla, osteotomías tibiales en ángulo abierto y uso de injerto (preferidas por nuestra parte) u osteotomías curviplanas. Todo el material de osteosintesis habitualmente lo retiramos después de los 6 meses, una vez que haya cumplido su función.
Paciente femenina de 52 años de edad, quien fue operada hace 5 años por dolor en rodilla izquierda (otra institución, realizaron artroscopia diagnóstica terapéutica), se presenta a nuestra consulta por dolor en ambas rodillas a predominio de la rodilla derecha, limitación funcional y dificultad para subir y bajar escaleras, un año tomando analgésicos de manera frecuente.
Clínicamente encontramos dolor para la flexión de ambas rodillas, posterior de los 110 grados de flexión, dolor en compartimiento medial, edema leve y deformidad en varo en ambas rodillas, con rx control donde se evidencia disminución del espacio articular medial y cambios iniciales de artrosis de rodilla. Resonancia magnética observando el daño articular.
Se propone osteotomía en ángulo abierto en tibia izquierda (más sintomática) combinada con artroscopía de rodilla (meniscoplastía y condroplastía). Escogiendo la paciente realizarlos en dos tiempos quirúrgicos. Primeramente en la rodilla izquierda más sintomática (habitualmente la realizamos en las dos rodillas en un solo tiempo quirúrgico según el caso).
*Primeramente artroscopía.
como hallazgos: diferentes lesiones a nivel del cartilago del condilo femoral medial. Evidenciamos exposición del tejido subcondral (daño articular severo)
Seguidamente osteotomía tibial ángulo abierto y colocación de injerto de cadáver, minima invasiva (uso de fluoroscopio).
Uso de fluoroscopio para la osteotomía en la tibia, realizando posteriormente la colocación de injerto de cadáver y osteosíntesis.
Control radiográfico AP y lateral rodilla izquierda, observando cuña de injerto óseo de cadáver y material de osteosíntesis tipo LCP. Cuyo objetivo principal es la redistribución de la carga en la rodilla.
4 meses después se realiza el mismo procedimiento en la rodilla derecha
A los dos meses posterior de la última cirugía en rodilla derecha, con consolidación de la osteotomía, mínima invasiva. Redistribución de la carga en la rodilla y recuperación del eje mecánico. Marcha asistida con bastón (en fase de rehabilitación), flexión y extensión completa.
De tres a cuatro meses sin apoyo de bastón con marcha estable y movimiento de las rodillas adecuadas, disminución de sintomatología inicial. Evolución favorable.
Paciente masculino de 50 años de edad, deportista (maratón), dolor en rodilla derecha, edema y limitación funcional, dolor nocturno y uso de analgésicos de manera frecuente. Entre los estudios imagenológicos que realizamos se observa en Rx, disminución del espacio articular compartimiento medial, gonartrosis varizante estadio moderado.
Se propone artroscopía reparadora con osteotomía valguizante tibial medial con ángulo abierto, injerto de cadáver y osteosíntesis. Obteniendo disminución de los síntomas y regresando a la actividad deportiva progresiva al 5 mes de cirugía.
PROTESIS DE RODILLA
Una vez implementada la enfermedad (gonartrosis) en etapas avanzadas, sin evidencia de alguna mejoría al agotar el manejo conservador y/o cirugías (ver oteotomías y artroscopia en rodilla), con el fin de detener la enfermedad y controlarla, “es el momento de realizar el reemplazo articular de la rodilla (artroplastia)”, cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente.
Conceptos Básicos
Es importante entender que existen varios tipos de prótesis en el mercado, marcas comerciales. Variantes según el tipo de paciente por: edad, actividad física, enfermedades de base, esperanza de vida entre otras.
Entre las marcas comerciales, nosotros trabajamos con proveedores reconocidos a nivel nacional e internacional, con todo lo necesario para una cirugía de cadera en sus diferentes opciones. Control de calidad, garantía en el material (aleaciones), bases científicas: Zimmer, Smith and Nephew, Synthes, Jhonson and Jhonson, Brown Aesculap, Medtronics, entre las principales.
El material del componente femoral, inserto y componente tibial, en conjunto con su revestimiento, son los objetivos en cuanto a innovación tecnológica se refiere (brindar mayores beneficios, en cuanto a desgaste, fricción, longevidad, osteointegración). Entre estas tenemos: cerámica, polietileno de enlaces cruzados, oxinium etc. Pero hay que tener cuidado, ya que muchos no rebasan la prueba del tiempo; un ejemplo bien conocido sucedió con la combinación del metal-metal (en el caso de la cadera, como en el acetábulo con inserto metálico y cabeza femoral metálica). Lo que para nosotros es imprescindible la actualización frecuente y los conocimientos ortopédicos científicos del día al día, para lograr los mejores resultados comprobados en nuestros pacientes.
La rodilla artificial o prótesis tiene limitación en durabilidad o longevidad, debido al desgaste del material por el uso, actividad y carga en el paciente. Presentando un promedio entre 15 a 20 años. En la actualidad con la innovación de los materiales de los componentes de una prótesis se ha logrado mayor durabilidad y ventajas en la osteointegración.
Colocación de prótesis de rodilla con oxinium, con inserto de polietileno con enlaces cruzados, una de las más usadas con buenos resultados en la gonartrosis en pacientes jóvenes.
Actualmente entre las opciones para los pacientes adultos jóvenes y en casos que cumplen ciertos requisitos, la prótesis de superficie de recubrimiento es una elección, al igual que la prótesis de rodilla no cementada. Algunas ventajas es preservar más el tejido óseo, evitando en caso de una cirugía de revisión no tener buen soporte óseo que complicaría el pronóstico en estos procedimientos. Otro beneficio aparente es permitir al paciente retornar a ciertas actividades física en caso de ser un paciente muy activo. En algunos pacientes proponemos este tipo de prótesis, pero somos cautelosos, ya que no ha habido bases científicas (publicaciones en revistas indexadas) que nos demuestren mayor beneficio con significancia estadística, en relación con las prótesis total de rodilla cementada, por lo que aún no es nuestra primera opción en el manejo del paciente adulto joven que requiera un reemplazo articular, debiendo combatir la curva en el tiempo.
Abordaje subvasto con técnica mínimamente invasiva (prótesis de rodilla)
Los puntos que analizamos para colocar una prótesis ideal es: durabilidad, funcionalidad, estabilidad y osteintegración (tipo de revestimiento de los componentes que facilitan la unión hueso metal, disminuyendo el aflojamiento y perdurando el funcionamiento y la prótesis en el paciente). La experiencia y el factor de los nuevos componentes en el mercado con la evaluación en el tiempo, nos permiten brindarle al paciente las mejores opciones quirúrgicas, de ahí lo importante de nuestro equipo médico estando en la vanguardia y actualizado constantemente.
En la evolución de las prótesis se han evidenciado varios cambios, por ejemplo en el desgaste de componentes de la prótesis de rodilla como en el inserto, en el que se producía un mayor desgaste en el componente de polietileno en un corto tiempo, produciendo pérdida de equilibrio en el funcionamiento de la prótesis, marcha claudicante y dolor, por consiguiente una cirugía de revisión temprana. Actualmente mayor duración del inserto debido al polietileno de enlaces cruzados.
Radiografía de una prótesis colocada hace 10 años, con dolor desde hace 1 año, se evidencia contacto del metal del componente tibial con el femoral, signo de desgaste del inserto tibial.
Desgaste de polietileno del inserto tibial, produciendo menor longevidad en la prótesis, siendo un factor de recambio y revisión en la prótesis de rodilla.
TIPOS DE PRÓTESIS
Prótesis Total
En la mayoría de los pacientes adulto mayor con artrosis en estadio avanzado, la elección es la prótesis total de rodilla cementada, que permite la osteointegracion de la misma y con ello mayor durabilidad y eficiencia de la prótesis. La mayoría de estos procedimientos lo realizamos con técnica de mínima invasión (incisiones menos de 8 cm, respetando la anatomía y las partes blandas, evitando un sangrado innecesario y se logra una recuperación pronta). Normalmente no usamos isquemia para evitar eventos tromboembólicos y aumento del dolor. Contamos con el equipo necesario para dicho procedimiento y lo más importante la experiencia y preparación del cirujano. Nuestro equipo quirúrgico aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificado, el equipo médico lo integra cardiólogo-internista, intensivista y geriátra en caso de requerirlo. De igual manera en paciente adulto joven menos de 65 años de edad, tenemos opciones de prótesis que permiten mayor flexibilidad de la rodilla y longevidad de la misma.
Procedimiento que realizamos en la colocación de prótesis de rodilla, prótesis tipo oxinium.
Rehabilitación inmediata e inicio de la marcha asistida a las 24 horas de la cirugía.
Paciente femenina de 52 años, con dolor importante en rodila derecha, de dos años de evolución, dolor con predominio nocturno, últimos seis meses los analgésicos no calman el dolor, presenta limitación para la flexión de la rodilla hasta 90 grados. Radiografía donde se aprecia desaparición de la articulación tibio femoral derecha, compartimiento medial y femoro patelar. Artrosis bicompartamental.
Exploración preoperatoria, donde se evidencia bloqueo de la flexión de la rodilla derecha
Rx post operatorias, observando prótesis de rodilla total con recuperación de la flexión de la rodilla y disminución del dolor
Inicio de la rehabilitación a las 24 horas de la cirugía e inicio de la marcha asistida, se observa la recuperación de flexión de la rodilla.
Paciente masculino de 59 años, con dolor importante en rodilla derecha, de tres años de evolución, dolor que aumentó en los últimos 8 meses, no cede con analgésicos, limitación para caminar, imposibilitado al subir y bajar escaleras radiografía donde se aprecia desaparición de la articulación tibio femoral derecha, compartimiento medial y femoro patelar. Artrosis bicompartamental, Gonartrosis varizante.
Radiografía post operatoria, donde se evidencia la sustitución de la rodilla por una prótesis total, con sistema de mayor flexión en arcos de movimiento. Protocolo post operatorio realizado, donde se observa a los 12 semanas de la cirugía marcha estable, desaparición del dolor y mejor calidad de vida del paciente
Paciente masculino de 55 años, activo, esporádicamente deportes con dolor importante en rodila izquierda, de tres años de evolución, previamente le habian realizado cirugía en dicha rodilla (artroscopía) actualmente acude con nosotros por dolor insoportable, no tolera el caminar más de 4 cuadras. Radiografía donde se aprecia desaparición de la articulación tibio femoral izquierda, compartimiento lateral y femoro patelar. Artrosis bicompartamental Gonartrosis valguizante.
Control a los 3 meses de la cirugía, se evidencia con un caminar estable, no limtación importante y sin dolor, regreso a sus actividades de manera progresiva
Paciente femenina de 70 años de edad quien refiere de 4 años de evolución, dolor en ambas rodillas, limitación para caminar, refiere que la calidad de vida esta muy limitada, no tolera más medicamentos para el dolor, por problemas gástricos. Radiografía en ambas rodillas donde se aprecia desaparición de la articulación tibio femoral en ambas rodillas, compartimiento lateral, medial y femoro patelar. Artrosis tricompartamental. Gonartrosis valguizante bilateral
Se propone por el caso de la paciente realizar prótesis total de rodilla en ambas rodillas en un mismo tiempo quirúrgico.
Rx post operatoria, con prótesis total en ambas rodillas en un mismo tiempo
Post operatorio inmediato, con rehabilitación inmediata, e inicio de la marcha asistida, observese la paciente tranquila con escaso dolor post operatorio.
Post operatorio mediato a los 4 meses de la cirugía, se evidencia, marcha estable, con recuperación de los arcos de movilidad en ambas rodillas, desaparición del dolor en las dos rodillas.
Paciente masculino de 55 años con artritis reumatoides, dolor limitación en ambas rodillas, mala calidad de vida, imposibilidad para las actividades básicas cotidianas, pérdida de la independencia por requerir de ayuda de otras personas. Radiografía en ambas rodillas donde se aprecia desaparición del espacio articular tibio femoral en ambas rodillas, compartimiento lateral, medial y femoro patelar. Gonartritis tricompartamental.
Una vez estudiado el caso se plantea la realización de prótesis de rodilla bilateral en un mismo turno quirúrgico.
Rx control post operatorio, con resultado satisfactorio. En el post operatorio inmediato rehabilitación e inicio de la marcha asistida, a las 24 horas de la cirugía.
PRÓTESIS DE RODILLA CIRUGÍA DE REVISIÓN
La prótesis de rodilla de revisión, es el término que usamos para describir la cirugía que realizamos sobre un fracaso en el funcionamiento de otra cirugía previa, en este caso sobre otra prótesis de rodilla. Al realizar este tipo de procedimiento quirúrgico encontramos varios elementos que tomamos en cuenta como son: cambios de la anatomía, defectos óseos existentes, la realización de la extracción de los componentes disfuncionales y otros factores determinantes que aumentan el grado de dificultad en el procedimiento quirúrgico. Es importante contar con un equipo quirúrgico con preparación, experiencia y conocimiento para manejar este tipo de cirugía. Nuestro equipo quirúrgico aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificados, el equipo médico lo integran cardiólogo-internista, intensivista y geriatra en caso de requerirlo.
Hay que tener presente que es una cirugía mayor y uno como cirujano capacitado para realizar este procedimiento, está preparado para resolver cualquier tipo de percance descrito en la realización del procedimiento: osteotomías, toma de injerto, fracturas periprotésicas, sangrado importante, método y forma de la extracción de los componentes a cambiar entre otras.
Conceptos Básicos.
Cada vez vemos con mayor frecuencia pacientes con este tipo de problema, bien sea: por el tiempo de vida de la prótesis (15 a 20 años), mal funcionamiento y selección de la prótesis, mala calidad ósea, la no integración del tejido óseo al recubrimiento de la prótesis o simplemente mala técnica quirúrgica.
Observamos desgaste del inserto del componente tibial, donde se evidencia el contacto del metal con el metal.
En pacientes adultos jóvenes con atroplastia total de rodilla, nos vemos en la necesidad de realizar recambio de la prótesis a los 15-20 años de su uso.
Es importante entender que la falla en la prótesis de rodilla, está determinado por diferentes factores: calidad del hueso del paciente (pacientes con osteoporosis importante), técnica quirúrgica (depende del cirujano, falla protésica, calidad del material, indicación inapropiada del tipo de prótesis), reabsorción ósea o pérdida ósea, fracturas periprotésicas, infección de la prótesis, etc.
Los componentes que usamos para la cirugía de revisión, como es nuestra constante, comprende las marcas y proveedores reconocidos a nivel mundial y de alta calidad. Es muy importante que en el momento de la cirugía se cuente con todo lo necesario (para resolver cualquier situación en que se puede presentar en este tipo de cirugía).
Entre los componentes que tenemos en el repertorio en este tipo de cirugía tenemos:
A. Componentes para la reconstrucción femoral: aumentos, componentes trabeculares metálicos, malla de titanio, etc.
B. Componentes del inserto tibial
C. Componente tibial con vástago largo con cemento y sin cemento, componentes modulares, con sustituto en el soporte óseo, prótesis tumorales, etc.
D. Colocación de injerto femoral, que puede ser autólogo (tomado del mismo paciente cresta iliaca), injerto heterólogo (banco de huesos injerto de cadáver, nuestra elección).
El aflojamiento de la prótesis (componente tibial o femoral) puede ser aséptico (sin infección) o séptico (con infección), teniendo mejor pronóstico el aflojamiento aséptico. Este se describe por el fracaso de la prótesis sin la presencia de agentes infecciosos, está determinado principalmente por la no integración del hueso sobre la prótesis y el cemento. Existiendo varios factores, calidad del hueso, selección de la prótesis apropiada, tipo de material de la prótesis, técnica quirúrgica entre otras.
Aflojamiento aséptico del componente tibial.
Aflojamiento aséptico de ambos componentes (predominio femoral) vemos zonas de interfase entre la prótesis y el hueso, con migración de los componentes, no existe la osteointegración de la prótesis con el tejido óseo.
En el aflojamiento séptico, o fracaso de una prótesis por infección, el manejo y el pronóstico es diferente, es importante entender que una vez esté la bacteria coexistiendo en el sitio de la prótesis no hay otra opción que el retiro de la misma. Nosotros usamos para estos casos el protocolo step2, hasta ahora con buen resultado (lo usamos para prótesis de rodilla y cadera), este consiste en el retiro de la prótesis de manera inmediata, lavado quirúrgicos, colocación de espaciador en la rodilla con antibiótico, antibiótico específico endovenoso y luego control con los parámetros de infección. Una vez que se normalicen dichos parámetros, realizamos nueva colocación de prótesis de rodilla (revisión), es importante que el paciente esté en condiciones y el entendimiento de dicho tratamiento con sus pronósticos y reintervenciones posibles. En estos casos contamos con médico internista e infectólogo para el manejo adecuado que acarrea una prótesis infectada, como parte del equipo integral que formamos.
Componente tibial y femoral con aflojamiento de origen infeccioso (zona de interfase o doble contorno)
Se realiza el retiro de toda la prótesis y se coloca espaciador con antibiótico como parte de nuestro manejo con el protocolo step2.
Etapa final del protocolo ya con indicación para la colocación de prótesis de revisión, injerto óseo y vástago largo.
En los diferentes enfoques de la prótesis de revisión utilizamos la clasificación de Paprosky, que nos da una adecuada visión para enfrentar el grado del defecto óseo, que es parte principal del fracaso de la cirugía previa de la prótesis de rodilla. A partir de aquí planificamos preoperatoriamente los tipos de componentes a colocar y técnica quirúrgica a realizar. En este caso no vamos a profundizar esta clasificación, ya que no tiene utilidad para el paciente, solo es para la parte médica quirúrgica. Comentaremos de manera superficial este tipo de defectos en la muestra de los casos clínicos realizados por nuestro equipo.
Paciente masculino de 78 años de edad operado hace 6 años en otra institución por gonartrosis derecha, acude a nuestra unidad por dolor, chasquido e imposibilidad para flexionar la rodilla y caminar. Apreciando en la rx de rodilla derecha, hundimiento del componente tibial, aflojamiento e inclusive se evidencia fractura de la cortical tibial por parte del vastago tibial.
Realizamos cirugía de revisión cambiando solo el componente tibial con vastago largo con opción de outside. Vemos en la radiografia post operatoria, la centralización del vastago tibial, con apoyo diafisiario. Desaparece el chasquido la claudicación y el dolor.
Inicio de la marcha asistida a las 24 horas de la cirugía, con andador como parte del protoco de la rehabilitación
Paciente masculino de 90 años, cardiopata operado hace 10 años por otros colegas por gonartrosis derecha, presenta desde hace 3 años dolor importante e imposibilidad para caminar de manera progresiva, hasta ser intolerable desde los últimos seis meses. En la rx control aflojamiento aséptico del componente tibial, hundimiento del mismo, vastago tibial apunto de fracturar la cortical posterior de la tibia.
Acude con nosotros, porque refiere querer caminar y no estar sentado por el dolor que lo imposibilita, se valora riesgos beneficios en conjunto con el equipo multidisciplinario (cardiólogo, internista, geriatra), ofreciendole cirugía de revisión en rodilla afectada, con cambio del componente tibial, vastago de revisión con apoyo diafisiario.
Rx post operatoria ap y lateral, con centralización adecuada del componente de revisión, vastago con soporte diafisiaria.
Paciente a los dos meses y medio de la cirugía, con protocolo de rehabilitación, apoyo parcial y flexión extensión adecuada.
Paciente a los 4 meses de la cirugía de revisión, usando el bastón de manera intermitente, se evidencia lo espontáneo de la marcha y fuerza en la rodilla operada.
Paciente masculino de 62 años, operado hace 7 años en otra institución por gonartrosis bilateral (le fue colocado según refiere prótesis en ambas rodillas, la última hace 7 años), desde hace 2 años con dolor importante e imposibilidad para caminar de manera progresiva en rodilla derecha, hasta ser intolerable. En la rx control con aflojamiento aséptico del componente tibial, hundimiento del mismo y aflojamiento del componente femoral, zonas de interfases.
Proponemos cirugia de revisión en rodilla derecha, con recambio de ambos componentes, femoral y tibial, con colocación de injerto óseo y aumentos respectivos.
Rx post operatoria ap y lateral, con centralización adecuada de ambos componentes de revisión.
El paciente a las 24 horas del post quirúrgico, con inicio del protocolo de rehabilitación e inicio de marcha asistida.
Cuatro meses del post operatorio, con marcha independiente flexión extensión adecuada.
PRÓTESIS DE RODILLA CIRUGÍA DE REVISIÓN
La prótesis de rodilla de revisión, es el término que usamos para describir la cirugía que realizamos sobre un fracaso en el funcionamiento de otra cirugía previa, en este caso sobre otra prótesis de rodilla. Al realizar este tipo de procedimiento quirúrgico encontramos varios elementos que tomamos en cuenta como son: cambios de la anatomía, defectos óseos existentes, la realización de la extracción de los componentes disfuncionales y otros factores determinantes que aumentan el grado de dificultad en el procedimiento quirúrgico. Es importante contar con un equipo quirúrgico con preparación, experiencia y conocimiento para manejar este tipo de cirugía. Nuestro equipo quirúrgico aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificados, el equipo médico lo integran cardiólogo-internista, intensivista y geriatra en caso de requerirlo.
Hay que tener presente que es una cirugía mayor y uno como cirujano capacitado para realizar este procedimiento, está preparado para resolver cualquier tipo de percance descrito en la realización del procedimiento: osteotomías, toma de injerto, fracturas periprotésicas, sangrado importante, método y forma de la extracción de los componentes a cambiar entre otras.
Conceptos Básicos.
Cada vez vemos con mayor frecuencia pacientes con este tipo de problema, bien sea: por el tiempo de vida de la prótesis (15 a 20 años), mal funcionamiento y selección de la prótesis, mala calidad ósea, la no integración del tejido óseo al recubrimiento de la prótesis o simplemente mala técnica quirúrgica.
Observamos desgaste del inserto del componente tibial, donde se evidencia el contacto del metal con el metal.
En pacientes adultos jóvenes con atroplastia total de rodilla, nos vemos en la necesidad de realizar recambio de la prótesis a los 15-20 años de su uso.
Es importante entender que la falla en la prótesis de rodilla, está determinado por diferentes factores: calidad del hueso del paciente (pacientes con osteoporosis importante), técnica quirúrgica (depende del cirujano, falla protésica, calidad del material, indicación inapropiada del tipo de prótesis), reabsorción ósea o pérdida ósea, fracturas periprotésicas, infección de la prótesis, etc.
Los componentes que usamos para la cirugía de revisión, como es nuestra constante, comprende las marcas y proveedores reconocidos a nivel mundial y de alta calidad. Es muy importante que en el momento de la cirugía se cuente con todo lo necesario (para resolver cualquier situación en que se puede presentar en este tipo de cirugía).
Entre los componentes que tenemos en el repertorio en este tipo de cirugía tenemos:
A. Componentes para la reconstrucción femoral: aumentos, componentes trabeculares metálicos, malla de titanio, etc.
B. Componentes del inserto tibial
C. Componente tibial con vástago largo con cemento y sin cemento, componentes modulares, con sustituto en el soporte óseo, prótesis tumorales, etc.
D. Colocación de injerto femoral, que puede ser autólogo (tomado del mismo paciente cresta iliaca), injerto heterólogo (banco de huesos injerto de cadáver, nuestra elección).
El aflojamiento de la prótesis (componente tibial o femoral) puede ser aséptico (sin infección) o séptico (con infección), teniendo mejor pronóstico el aflojamiento aséptico. Este se describe por el fracaso de la prótesis sin la presencia de agentes infecciosos, está determinado principalmente por la no integración del hueso sobre la prótesis y el cemento. Existiendo varios factores, calidad del hueso, selección de la prótesis apropiada, tipo de material de la prótesis, técnica quirúrgica entre otras.
Aflojamiento aséptico del componente tibial.
Aflojamiento aséptico de ambos componentes (predominio femoral) vemos zonas de interfase entre la prótesis y el hueso, con migración de los componentes, no existe la osteointegración de la prótesis con el tejido óseo.
En el aflojamiento séptico, o fracaso de una prótesis por infección, el manejo y el pronóstico es diferente, es importante entender que una vez esté la bacteria coexistiendo en el sitio de la prótesis no hay otra opción que el retiro de la misma. Nosotros usamos para estos casos el protocolo step2, hasta ahora con buen resultado (lo usamos para prótesis de rodilla y cadera), este consiste en el retiro de la prótesis de manera inmediata, lavado quirúrgicos, colocación de espaciador en la rodilla con antibiótico, antibiótico específico endovenoso y luego control con los parámetros de infección. Una vez que se normalicen dichos parámetros, realizamos nueva colocación de prótesis de rodilla (revisión), es importante que el paciente esté en condiciones y el entendimiento de dicho tratamiento con sus pronósticos y reintervenciones posibles. En estos casos contamos con médico internista e infectólogo para el manejo adecuado que acarrea una prótesis infectada, como parte del equipo integral que formamos.
Componente tibial y femoral con aflojamiento de origen infeccioso (zona de interfase o doble contorno)
Se realiza el retiro de toda la prótesis y se coloca espaciador con antibiótico como parte de nuestro manejo con el protocolo step2.
Etapa final del protocolo ya con indicación para la colocación de prótesis de revisión, injerto óseo y vástago largo.
En los diferentes enfoques de la prótesis de revisión utilizamos la clasificación de Paprosky, que nos da una adecuada visión para enfrentar el grado del defecto óseo, que es parte principal del fracaso de la cirugía previa de la prótesis de rodilla. A partir de aquí planificamos preoperatoriamente los tipos de componentes a colocar y técnica quirúrgica a realizar. En este caso no vamos a profundizar esta clasificación, ya que no tiene utilidad para el paciente, solo es para la parte médica quirúrgica. Comentaremos de manera superficial este tipo de defectos en la muestra de los casos clínicos realizados por nuestro equipo.
Casos Clínicos Cirugía de revisión en Prótesis Infectada
En la falla por infección en los componentes tibial y/o femoral, como lo explicamos en la sección de los principios básicos en la prótesis de revisión de rodilla, existen varios factores que contribuyen a la falla en este componente. Aquí citamos alguna muestra de nuestros casos resueltos en este tema. El manejo se basa primordialmente en el protocolo tipo step 2.
Paciente femenina de 70 años de edad quien fue operada hace 3 meses en otra institución por gonartrosis derecha, quien a las tres semanas apróximadamente empieza con edema, calor, eritema y secreción purulenta en rodilla operada, exposición de la prótesis y ruptura del aparato extensor (tendón patelar)
Rx ap y lateral con evidencia de zonas de interfase (signos de aflojamiento de la prótesis).
Se realizan estudios de artrocentésis, gram y cultivo, reportando infección por estafilococo gram positivo.
Estudios de grammagrafia evidenciando la extensión y confirmación de la infección.
Se realiza en primer tiempo extracción de la prótesis, limpieza exaustiva y colocación de espaciador con antibiótico. Se reconstruye el aparato extensor (tendón patelar).
Radiografias post operatoria, con colocación del espaciador con antibiótico, el paciente con tratamiento postoperatorio con antibiotico específico, en conjunto con nuestro equipo multidisciplinario, (internista, infectólogo y geriátra). Una vez cumplido el protocolo a los tres meses, pruebas negativas para infección, se programa para colocación de nueva prótesis de revisión.
Rx post operatoria, con los componentes de revisión de manera adecuada, componente femoral y tibial con sus extensiones (cemento con antibiótico).
Paciente con protocolo de rehabilitación y seguimiento estricto de medidores para evitar recaida de infección. Vemos cicatrización de la herida, no signos de infección, marcha asistida con flexión y extensión aceptable, a los 5 meses de la cirugía.
Paciente masculino de 70 años de edad quien fue operado hace 9 meses en otra institución por gonartrosis derecha, quien desde hace un mes comienza con edema, calor, eritema y secreción purulenta en rodilla operada.
vemos rodilla con secreción purulenta, rx con signos de aflojamiento del componente tibial (zona de interface).
Como en el caso previo, se realiza protocolo step 2, una vez que se corrobora con estudios de extensión, proceso infeccioso de germen stafilococo aureus.
Manejo del paciente con nuestro equipo multidisciplinario (internista, infectólogo, geriátra) se realiza extracción de los componentes y colocación de espaciador de cemento con antibiótico.
Rx post operatoria, con espaciador de cemento con antibiótico y extracción de prótesis contaminada
Una vez cumplido el protocolo (step 2) a los tres meses, pruebas negativas para infección, se programa para colocación de nueva prótesis de revisión.
Rx post operatoria, con recambio de los componentes femoral y tibial, con los respectivos aumentos, con aceptable colocación de sus elementos. El paciente a las 24 horas de la cirugia, con inicio del protocolo de rehabilitacion y marcha asisitida progresiva
Casos Clínicos Artrodesis de rodilla
Recursos que usamos en casos de cirugía de revisión para prótesis infectada. Cirugía de salvamento
En los pacientes con complicaciones en las cirugías de reemplazo total de rodilla, tenemos como opción quirúrgica, la artrodesis de rodilla que no es más que la unión artificial del fémur con la tibia, eliminando la articulación de la rodilla. Este es un recurso que tenemos como salvamento del miembro pélvico, logrando mantener la función de la marcha. Estas complicaciones se presentan en el reemplazo articular con cirugías múltiples, defectos cutáneos, infecciones o en fracaso en la cirugía de revisión.
Paciente masculino de 73 años de edad quien fue operado en 6 oportunidades (en otras instituciones) posterior de complicación de prótesis total de rodilla derecha, presentando inicialmente, aflojamiento, infección, prótesis de revisión y nuevamente infección. Quien acude con nosotros por presentar inestabilidad en la rodilla e infección de la misma.
Por el tipo de situación y desesperación del paciente por querer una resolución definitiva, aunque se pierda la propiedad de la articulación, proponemos artrodesis con sistema tipo Wishita.
Realizamos, extracción del material, limpieza de la articulación y artrodesis respectiva.
Radiografía post operatoria a los tres meses de la cirugía, Ap y Lateral, donde vemos el sistema tipo Wishita, con compresión incorporada, donde facilita la artrodesis y elimina la infección. Restableciendose el paciente con marcha asistida, incorporándose a sus actividades cotidianas.
Paciente masculino de 65 años, operado en más de 7 veces en varias instituciones, como secuelas de fracaso de cirugía de reemplazo articular de rodilla izquierda (aflojamiento, infección, necrosis de piel) ultima cirugía hace un año, acudiendo con nosotros con fijador externo y secreción através de la piel, presentando imposibilidad para apoyar la pierna
Radiografia ap y lateral de rodilla izquierda con sistema de fijación externa, periostitis y falta de unión de la rodilla (psudoartrosis) con infección.
Proponemos artrodesis de rodilla izquierda con sistema de compresión intramedular tipo Wishita, procediendo a realizar retiro del sistema de fijación externa y colocación de sistema Wishita, con el objetivo de brindarle estabilidad de la rodilla para apoyar y asi caminar, de igual manera al artrodesar la rodilla se elimina la infección.
Radiografias post operatoria a los cuatro meses de la cirugía, se evidencia artrodesis exitosa (consolidación), buena estabilidad y eliminación de la infección
Casos complicados de fracturas complejas de la rodilla, despues de multiples cirugias con resultados no favorables como éste paciente que acude con nosotros, masculino de 65 años de edad, con multiples cirugías, posterior de fracturas complejas en la rodilla izquierda, presentando pseudartosis de las fracturas del femur y tibia, sin funcionalidad de la rodilla e infección agregada (más de 8 cirugías de rodilla)
Proponemos artrodesis de la rodilla con sistema de compresión intramedualr tipo Wishita, procediendo a retirar todo el material de osteosíntesis y colocación del sistema.
Radiografia control a los 4 meses de la cirugía, con consolidación de las fracturas, logrando la artrodesis de la rodilla, de igual manera eliminación de la infección y apoyo con la pierna, contribuyendo a la marcha
Otros tipos de artrodesis en la que contamos, es por medio de sistema de fijación externa biplanar, podemos citar por ejemplo. Paciente femenina de 70 años, diabetica e hipertensa, acude con nosotros por dolor e imposibilidad para caminar, con cirugías múltiples por fracaso de reemplazo articular en rodilla izquierda por infección (realizadas en otras instituciones), ultima cirugía hace 6 meses.
Vemos al realizar la extracción de los componentes de la artroplastia, metalosis y daño de la prótesis, por uso y reacción del organismo ante el proceso infeccioso.
Control radiografico, a los 3 meses de la cirugía con artrodesis de rodilla exitosa, eliminación de la infección, dolor y comienzo de apoyo del miembro pelvico izquierdo, retornando progresivamente a sus actividades cotidianas. Se retiro el fijador externo a los 4 meses de la cirugia.
Radiografias control a los 5 meses de la cirugía, posterior del retiro del fijador externo biplanar, consolidación definitiva de la artrodesis.
Otros sistemas de fijación para artrodesis que usamos, regletas biplanares con resultados aceptables
PRÓTESIS TUMORAL
La prótesis de rodilla tumoral, la usamos como un recurso en los pacientes con un tipo de tumor en la articulación de la rodilla, en la que está indicado la sustitución de la rodilla para darle beneficio desde el punto de vista funcional. Este tipo de prótesis no se debe colocar a la ligera, para realizar dicho procedimiento es necesario cumplir un protocolo previo y que el paciente con su patología tumoral presenten ciertos requisitos, no comprometa la extensión del tumor, tener cierta esperanza y calidad de vida del paciente.
Al realizar este tipo de procedimiento quirúrgico encontramos varios elementos que tomamos en cuenta como lo son: cambios de la anatomía, defectos óseos existentes, extracción de la lesión tumoral con parte de tejido sano y partes blandas, y otros factores determinantes que aumentan el grado de dificultad en el procedimiento quirúrgico. Por eso es determinante contar con un equipo quirúrgico con preparación, experiencia y conocimiento para manejar este tipo de cirugía. Nuestro equipo quirúrgico aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificados, el equipo médico lo integran cardiólogo-internista, intensivista y oncomédico.
Una vez determinado que el paciente es candidato, al realizar dicho procedimiento quirúrgico, la planificación preoperatoria es importante, al igual que el tipo de prótesis, por el alto grado de variabilidad según el caso, tenemos opciones de adaptar una prótesis tumoral a las mediadas del paciente, por los diferentes proveedores con la que contamos.
Otro factor que manejamos es que el paciente y familiares al tomar esta decisión en conjunto con nuestro equipo, debe existir las menos dudas posible, explicamos todo lo que rodea a este tipo de patología, complicaciones, cirugías asociadas, en casos lamentables la pérdida del miembro afecto en menos porcentaje, entre otras.
Hay que tener presente que es una cirugía mayor y uno como cirujano capacitado para realizar este procedimiento está preparado para resolver cualquier tipo de percance descrito en la realización del la cirugía. Osteotomías, toma de injerto, fracturas periprotésicas, sangrado importante, etc.
Conceptos Básicos
El paciente cuando es candidato para realizar este procedimiento, debe estar tipificado el tumor (maligno, benigno, grado de agresividad etc.), para esto es determinante cumplir con el protocolo completo (marcadores tumorales, toma de biopsia, estudios de extensión, gammagrafía ósea, tac, resonancia magnética, radioterapia y/o quimioterapia si es necesario, esperanza de vida entre otras)
Observamos en paciente de quince años tumor osteosarcoma, y en paciente de 14 años fibroma no osificante en rodilla (rx de la derecha)
Algunos estudios de extensión que se deben realizar como parte de nuestro protocolo.
Los componentes que usamos para la cirugía tumoral, como es nuestra constante, comprende las marcas y proveedores reconocidos a nivel mundial y de alta calidad. Es muy importante que en el momento de la cirugía se cuente con todo lo necesario para resolver cualquier situación en que se puede presentar en este tipo de procedimiento
Entre los componentes que tenemos en el repertorio en este tipo de cirugía tenemos:
A. Componentes para la reconstrucción femoral: aumentos, componentes trabeculares metálicos, malla de titanio, etc.
B. Componentes del inserto tibial
C. Componente tibial con vástago largo con cemento y sin cemento, componentes modulares, con sustituto en el soporte óseo, prótesis tumorales, etc.
D. Colocación de injerto femoral, que puede ser autólogo (tomado del mismo paciente cresta iliaca), injerto heterólogo (banco de huesos injerto de cadáver, nuestra elección).
Paciente femenina de 15 años de edad quien cursa con lesión tumoral en rodilla izquierda, meseta tibial, cuya sintomatología inicial es dolor en la rodilla y limitación para la marcha.
Radiografía ap y lateral de rodilla derecha, donde evidenciamos afectación de la cortical de tercio próximal de la tibia, lesión osteolítica, radiotransparente.
Una vez cumplido el protocolo, con realización de biopsia se determina lesión tipo osteosarcoma. En conjunto con oncomédica, comienza manejo con radioterapia y quimioterapia, una vez controlado y sin extension tumoral, se procede a realizar colocación de protesis tumoral de rodilla
Se procede a realizar resección del tumor y tejido óseo comprometido, una vez terminada la planificación preoperatoria y diseño de la prótesis.
Radiografias post operatoria, con resección del tercio proximal de la tibia y componentes de la rodilla, partes blandas. Inicio de protocolo de rehabilitación. Vemos a los cinco meses de la cirugía una marcha estable, independiente.
Paciente masculino de 14 años de edad quien cursa con lesión tumoral tipo osteocondroma en rodilla izquierda, tercio proximal, ya con protocolo completo. Vemos en Rx ap y lateral de rodilla izquierda, lesión tipo radiolúcida tercio próximal de tibia izquierda.
Se programa para colocación de prótesis tumoral de rodilla, adaptada al caso especifico, previa toma de medición y hecha por el provedor a la medida. Se realiza resección del tumor y tejido óseo afectado por la lesión.
Radiografia post operatoria donde se evidencia prótesis tumoral con aceptable sustitución del tejido tumoral, inicio de protocolo de rehabilitación, marcha asistida con bastón a los 4 meses de cirugía.
Paciente masculino de 50 años de edad quien cursa con lesión tumoral tipo tumor de células gigantes, diagnosticado de manera casual, por dolor en rodilla izquierda, quien se le realizó en otra institución cirugía artroscopica (sin tener diagnóstico preciso inicialmente). Posteriormente a los 4 meses acude con nosotros por continuidad y aumento de la sintomatología. Realizamos protocolo completo y detectamos la lesión tumoral.
En manejo multidisciplinario con oncomédica, ya con manejo inicial, descartando lesiones metastasicas se decide colocación de protesis de rodilla tumoral.
Radiografía post operatoria, con la sustitución de la rodilla por afectación de tumor de celulas gigantes, aceptable ubicación de protesis tumoral.
Protocolo de rehabilitación y vemos marcha asistida con bastón a los 5 meses de la cirugía
Paciente femenina de 35 años de edad quien cursa con lesión tumoral tipo encondromatosis múltiple o enfermedad de Ollier, no tratada a tiempo, con afectación mayor en rodilla derecha.
Se realiza colocación de prótesis en este caso primaria, ya que se logró preservar la mayor cantidad de tejido óseo, al ser un tumor benigno, vemos radiografias posterior del procedimiento quirúrgico
El paciente con post operatorio inmediato, inicio de marcha asistida como comienzo de la rehabilitacion inmediata
FRACTURAS PERIPROTÉSICAS
Las fracturas periprotésicas, como su nombre lo indica presenta un evento traumático sobre un paciente que previamente fue operado de una prótesis de rodilla y por el tipo de mecanismo traumático presenta una fractura alrededor de la prótesis. Esta debe ser considerada como un tipo de cirugía de revisión, ya que hay un factor predisponente y vital que es el funcionamiento de la misma prótesis.
Es importante tomar en cuenta los factores que la fractura produce en la funcionalidad y durabilidad de la prótesis: aflojamiento de la prótesis por el tipo de fractura, tipo de gesto quirúrgico para preservar la prótesis, opciones en caso de compromiso de la prótesis por la fractura.
En nuestro caso consideramos como el primer gesto quirúrgico, identificar el tipo de fractura periprotésica ya que entre más cerca esta la fractura de la prótesis el pronóstico no es tan alentador, para recuperar la funcionalidad y duración de la prótesis colocada inicialmente. Esto es determinante para proponer la mejor opción quirúrgica, cuya primera línea de tratamiento es el manejo quirúrgico con menor agresividad (técnicas mínima invasivas), hasta que la patología nos lo permita. En otras situaciones la mejor opción es el recambio de la prótesis (como en las cirugías de revisión), donde contamos con prótesis con apoyo diafisiario, trasladando la carga a la diáfisis femoral o tibial, según sea el caso.
Paciente femenina de 71 años quien presentó fractura periprotésica en rodilla izquierda, por accidente automotor, hace 4 años se le colocó protesis en la misma rodilla por artrosis, acude con nosotros para propuesta quirúrgica, antecedente de cardiopatia.
Se propone técnica mínima invasiva, osteosíntesis de bajo contacto con sistema tipo DCS, una vez dado el visto bueno de nuestro equipo médico (internista, cardiólogo y geriatra) ofreciendo menos posibilidad de complicaciones y sangrado, a pesar de ser una cirugía mayor.
Uso de equipo de fluoroscopia, logrando reducción de la fractura y colocación del sistema, bajo técnica Minima invasiva. Observamos resolución de la fractura periprotésica con dos insiciones.
Radiografías post operatorias, con reducción adecuada de la fractura, preservando la prótesis y funcionalidad de la misma. Paciente después de los cuatro meses de la cirugía, iniciando marcha independiente, dejando progresivamente el bastón.
Paciente femenina de 68 años, quien fue operada hace 2 años con prótesis total de rodilla izquierda, presenta caída de su propia altura, con deformidad, dolor y limitación funcional, diagnóstico de fractura periprotésica en rodilla izquierda.
proponemos por el tipo de fractura manejo quirúrgico, con técnica mínima invasiva, colocación de clavo centro medular femoral retrogrado
Radiografias post operatorias, con reducción adecuada de la fractura, preservando la prótesis y funcionalidad de la misma. Paciente después de los tres meses de la cirugía, iniciando marcha independiente, dejando progresivamente el bastón.
Paciente femenina de 56 años de edad quien presentó caída en escalera, presentando dolor, deformidad y limitación funcional en rodilla izquierda, con antecedente de cirugía previa en esa misma rodilla hace 5 años con colocación de prótesis de rodilla. Nos refiere de igual manera ser hipertensa y diabética.
Radiografía ap y lateral de rodilla izquierda, se observa fractura periprotésica, (prácticamente en contacto con la prótesis.)
Se propone primera opción quirúrgica el recambio protésico, con prótesis con apoyo diafisiario, para rescatar la funcionalidad de la articulación, exigencias del paciente en la necesidad de caminar lo más pronto posible. Por el tipo de cirugía destacamos el manejo multidisciplinario en el paciente de nuestro equipo médico (internista y cardiólogo). Una vez culminado el protocolo se realiza el manejo quirúrgico de una cirugía mayor.
Radiografias post operatoria, como hallazgo transoperatorio se encontró aflojameinto del componente tibial, por lo que se realizó recambio de todos los componentes. Prótesis de revisión con apoyo diafisiario, se destaca como ventaja el pronto restablecimiento del paciente para caminar. Paciente caminando 24 horas de la cirugía, inicio de rehabilitación inmediata, marcha asistida
FRACTURAS EN LA RODILLA
Conceptos Básicos
Las fracturas en la articulación de la rodilla es muy frecuente en las personas adultas, principalmente por la pérdida progresiva del equilibrio, disminución de la agudeza visual y auditiva, que contribuyen a las caídas de su propia altura.
Otro factor que contribuye a las fracturas es la osteoporosis, (en adulto mayor principalmente en mujeres) produciéndose por mecanismo de baja intensidad o de bajo impacto. Los accidentes de alto impacto, accidente automotores, deportes extremos etc., produce este tipo de fracturas en pacientes adultos jóvenes.
Debemos entender como manejarlo, ya que por si sola las fracturas desencadenan una cantidad de problemas: tromboembolismo, embolia grasa, consecuencias al estar en supino (acostado) por tiempo prolongado (escaras, infecciones respiratorias, urinarias etc.). De ahí lo importante de resolver lo más pronto posible este tipo de fracturas y lograr que el paciente se levante, se siente y el caminar; reincorporándose a sus actividades cotidianas a corto tiempo.
Tratamiento
Es muy importante el tipo de fractura y ubicación, no vamos a profundizar en clasificaciones (que nos interesa a los ortopedistas), solo en el entendimiento general para que el paciente entienda cuál es la opción que se propone y el porqué.
*Ubicación anatómica (alrededor de la rodilla, condilos femorales, meseta tibial y rotula:
Fractura inter y supracondilea femoral: comprende la parte distal del fémur o próximo de la rodilla, la lectura de la fractura es muy importante para evitar deformidades angulares, incongruencia articular, rigidez articular y la movilización tardía. Nos facilita en el tratamiento el uso de la clasificación de la ao.
Nuestro estándar es las técnicas mínima invasiva, brindándole al paciente menos riesgos quirúrgicos que las técnicas clásicas, una pronta recuperación y rehabilitación. El uso de osteosíntesis adecuadas para esta técnica (sistema de bloqueo de bajo contacto). Es importante destacar que las cirugías de fémur están catalogadas como cirugías mayores, de aquí que nuestro equipo quirúrgico está capacitado y conformado por médicos internista, cardiólogo y geriatra según lo ameriten el caso.
Es inmediato los cambios que se desencadenan en el paciente con este tipo de lesiones: como liberación de sustancias desde el hueso y sistema de coagulación que complica la oxigenación cerebral, pulmonar y cardiaca (trombos, embolias etc.), el sistema nervioso autónomo es afectado al estar el paciente en decúbito y todo lo que acarrea estar acostado por tiempo prolongado. De aquí lo importante de llevar a cabo la cirugía lo más pronto posible, restableciendo al paciente a su actividad cotidiana a corto plazo.
Osteosintesis mínima invasiva en fracturas supra e intercondileas
Para nosotros es muy importante ofrecerle al paciente lo que consideramos lo más beneficioso e indicado, una vez que se domina la técnica y con un resultado demostrado en el tiempo (la ortopedia basada en la evidencia).
Radiografías y tac de fractura intercondilea femoral, donde vemos discontinuidad de la superficie articular en los condilos femorales.
Mínimas incisiones, uso de fluoroscopio y mesa para realizar la reducción de la fractura.
Uso de equipos apropiados para realizar procedimiento quirúrgico de osteosíntesis de mínima invasión.
Rx post operatoria con resultado aceptable.
Fractura en meseta tibial: comprende la parte proximal de la tibia o próximo de la rodilla, la lectura de la fractura es muy importante para evitar deformidades angulares, incongruencia articular, rigidez articular y la movilización tardía. Nos facilita en el tratamiento el uso de la clasificación de la AO y Schatzker. Edad más afecta de 30 a 50 años (altos impactos, deportes extremos etc.). Es importante comprender que no solo está involucrado el tejido óseo, también ligamentos y meniscos. Este tipo de lesión aumenta el porcentaje de artrosis postraumatica en la rodilla, de ahí lo importante de recuperar la alineación articular evitando los escalones y gap en las fracturas.
Estudios imagenologicos que usamos en el protocolo de fracturas en meseta tibial.
Al estar fracturado el tejido óseo cortical en la meseta tibial, el tejido esponjoso pierde la capacidad de mantenerse por sí solo, perdiendo el equilibrio estructural de la meseta tibial, por lo que destacamos el uso frecuente de injerto óseo (autólogo o de cadáver), asociado a la osteosintesis, en la recuperación del defecto óseo posterior de la fractura.
Fractura de meseta tibial lateral, con separación y hundimiento (schatzker tipo 3b), vemos el defecto óseo del tejido esponjoso en la tomografia axial.
Post operatorio, colocación de injerto óseo y osteosíntesis mínima invasiva, con resultado satisfactorio.
Fractura en la rótula: comprende la rótula, hueso que se encarga de disminuir la fricción soportada por el aparato extensor (servir como polea), necesario para la extensión de la pierna. Se encarga de unificar las fuerzas del cuádriceps. Este tipo de fractura se observa con mayor frecuencia entre los 40 a 60 años de edad. El mecanismo más frecuente es con golpe directo en la rodilla al caer en cuclillas. Es muy importante la reducción adecuada anatómica de la fractura para evitar artrosis post traumáticas ulteriores.
Podemos apreciar la resolución de este tipo de fracturas con técnica mínima invasiva.
Paciente masculino de 37 años de edad quien presentó accidente automotor, presentando dolor deformidad, inestabilidad y limitación importante en rodilla izquierda, quien acude con nosotros para manejo de la lesión. Rx en rodilla, evidenciando fractura con trazo supra e intercondilea femoral
Manejamos primeramente el paciente politraumatizado (ver sección politrauma), una vez estable el paciente le proponemos manejo quirúrgico estabilización con sistema de bajo contacto tipo Liss, con técnica mínima invasiva.
Técnica mínima invasiva, uso de fijador externo temporal, para la reducción de la fractura, mínima insiciones para la colocación de sistema de bloqueo de bajo contacto femoral distal tipo Liss, con uso de fluoroscopio.
Rx post quirúrgica a los tres meses de la cirugía, se evidencia consolidación de la fractura, integración del injerto óseo. Paciente con aceptable funcionalidad y marcha asistida con bastón
Paciente masculino de 30 años de edad quien presentó caida de apróximadamente más de 5 metros de altura presentando dolor deformidad, inestabilidad y limitación importante en rodilla izquierda, quien acude con nosotros para manejo de la lesión. Rx en rodilla, evidenciando fractura con trazo supra e intercondilea femoral, con trazos multifragmentados.
Manejamos primeramente el paciente politraumatizado (ver sección politrauma), una vez estable el paciente le proponemos manejo quirúrgico estabilización con sistema de placa condilar, con técnica mínima invasiva.
Por medio del dominio de la técnica mínima invasiva, realizamos reducción cerrada, con métodos y equipos específicos (uso de fluoroscopio entre otros), brindándole al paciente menos complicaciones de las que ya presenta (menos sangrado, menos estres quirúrgico, mayor posibilidad de recuperación temprana, rehabilitación inmediata),
Rx post operatoria, con reducción adecuada de las fracturas. Paciente a los tres meses y medio, donde observamos aceptables arcos de movilidad de la rodilla izquierda, flexión más de 110 grados y extensión completa
Paciente masculino de 41 años de edad quien presentó caída en motocicleta, presentando fractura expuesta en rodilla expuesta, tipo dos de gustilo. Radiografía apreciando fractura supra e intercondilea femoral. Acudiendo a nuestro servicio para manejo de su lesión.
Manejamos primeramente el paciente politraumatizado y la fractura expuesta (ver sección politrauma), una vez estable el paciente le proponemos manejo quirúrgico estabilización con sistema de enclavado centromedular retrogrado, con sistema de compresión intercondileo femoral, con técnica mínima invasiva.
Manejo con técnica mínima invasiva. Rx post operatoria con enclavado centromedular retrógrado, compresión intercondilea. Paciente a los 3 meses de la cirugía, se evidencia marcha independiente con mejoría de los arcos en la rodilla.
Paciente masculino de 31 años quien cursa con traumatismo en rodilla derecha al jugar futbol, presentando esfuerzo al caer en dicha rodilla, chasquido, dolor, deformidad e imposibilidad para mover y apoyar pierna derecha, motivo en la cual acude con nosotros para manejo y conducta. En protocolo de manejo en estudios solicitados presenta fractura con separación y hundimiento en meseta lateral (defecto de tejido esponjoso) fractura tipo Schatzker 3b.
Estudios imagenológicos, donde se aprecia el defecto importante (step y gap) en meseta lateral (rx ap y lateral, tomografia articular), se descarta lesión meniscal y ligamentaria importante.
Manejamos primeramente la fractura (ver sección politrauma), una vez estable el paciente, realizamos cirugía con estabilización con sistema de bajo contacto y técnica mínima invasiva, más colocación de injerto óseo en el defecto.
Osteosíntesis con técnica mínima invasiva, con reducción de la fractura de manera indirecta, levantamiento del defecto, colocación de injerto óseo y vision fluoroscopica.
Radiografia control, con recuperación de la articulación (no hay defecto óseo) y osteosíntesis aceptable con sistema de bajo contacto. Vemos el paciente a las dos semanas en control de la consulta externa (se evidencia arcos de movilidad prácticamente completos como parte de la rehabilitación inmediata)
Paciente femenina de 62 años de edad quien presenta caída en escaleras, presentando dolor, edema y limitación funcional a nivel de rodilla derecha, acudiendo a nuestro departamento realizando protocolo y manejo de estudio inicial, encontrando fractura de meseta lateral de tibial (Schatzker tipo 3b).
Estudios imagenológicos, co lesión en la meseta tibia lateral, se acompaña de lesión del menisco. Por lo que en la propuesta quirúrgica se planifica artroscopia de rodilla para reparación del menisco, continuidad de la superficie articular y osteosíntesis mínima invasiva con dos tornillos percutáneos canulados.
Realizacion de dos procedimientos en un turno quirúrgico, artroscopia de rodilla (ver sección de artroscopia de rodilla), para lesión meniscal y visión directa de la articulación para la reducción de la fractura de meseta tibial, visión fluoroscopica y minima osteosíntesis con técnica de mínima invasiva. Paciente a los tres meses de la cirugía, con arco de movimiento aceptable y marcha con bastón, como parte del protocolo de rehabilitación, para luego tener una marcha independiente.
Paciente femenina de 60 años quien presentó caída de su propia altura en escaleras, con traumatismo directo en rodilla izquierda, presentando dolor edema, hematoma y limitación funcional de rodilla izquierda. Motivo en la cual consulta con nuestro equipo médico. Realizando manejo inmediato y estudios radiograficos, encontrando fractura transversa de rotula izquierda.
Rx lateral de rodilla izquierda, con desplazamiento de los fragmentos óseos, de la rotula, por tracción del aparato extensor.
Se propone manejo quirúrgico, con la idea de regresar la funcionalidad del aparato extensor y actividad del miembro afecto. Realizamos reducción cerrada y colocación de sistema de cerclaje con técnica mínima invasiva.
Radiografias post operatorias, ap y lateral, con aceptable reducción de la fractura. Evolución favorable del paciente, rehabilitación inmediata a las 24 horas y plena recuperación después de las 6 semanas. Posteriormente se programa para retiro del material una vez cumplida su función (a los 4 meses de la cirugia)
OTROS
Otras opciones quirúrgicas que realizamos para las fracturas de la rodilla depende del tipo de fractura al estar acompañada por dos o más huesos que forman parte de la rodilla.
Paciente masculino de 40 años de edad accidente en moto, con traumatismo en cráneo, dolor deformidad y limitación funcional en miembro pelvico derecho, fractura en femur derecho y tibia derecha. Realizamos el protocolo en manejo de politraumatizado con nuestro equipo multidisciplinario (internista, terapista entre otros). Valoramos pronóstico y evolución según escala del ISS (Injury Severe Score, ver sección politraumatizado). En radiografía iniciales evidenciamos ser una rodilla flotante (trazo de fractura en femur y tibia ipsilateral), como manejo inicial se realiza reducción indirecta con fijación externa de manera inmediata para disminuir riesgos de complicaciones (embolismo graso, tromboembolismo, lesión vascular, entre otras). Manejo en terapia intensiva hasta estabilización del estado general y esperar la ventana inmunologica.
Colocación de fijación externa como manejo inicial, posteriormente con el manejo multidisciplinario se estabiliza y permanece en terapia intensiva por 3 dias.
Realizamos con técnica mínima invasiva la osteosíntesis definitiva.
Radiografias después de la cirugía, con colocación de sistema de enclavado centromedular en femur y tibia. Rehabilitación inmediata a las 24 horas de la cirugía. Vemos el resultado satisfactorio a los cuatro meses de la cirugía, con marcha estable en fase del retiro del bastón
Paciente femenina de 70 años de edad, activa, quien presentó accidente automotor, acude con nosotros por dolor, limitación funcional e inestabilidad. Realizamos estudios imagenológicos. Encontrando fractura intercondilea femoral, con lesión de meseta tibial lateral y lesión ligamentaria importante, ligamentos cruzados anterior y posterior.
Radiografia con evidencia del tipo de lesión. Fotografia en el momento del acto quirúrgico con lesión ligamentaria compleja con fractura asociada de meseta tibial y condilo femoral.
Por lo complejo de la lesión y la asociación de lesión de ligamentos anteriores y posteriores, con edad del paciente, para no someterla a varios procedimientos quirúrgicos en diferentes tiempos, espera de consolidación, rehabilitación e incapacidad prolongada, proponemos la colocación de prótesis de rodilla estabilizada con apoyo diafisiario.
Radiografia ap y lateral de la prótesis de rodilla con resultado aceptable. Inicio de rehabilitación inmediata. resultado a los 4 meses de la cirugia, donde apreciamos marcha fluida con apoyo ocasional con bastón.
ARTROSCOPIA DE RODILLA
Es una técnica mínima invasiva que aplicamos para el tratamiento de la mayoría de las lesiones en la rodilla. Nuestra formación es de la escuela del hospital ICOT Latina (Roma Italia), con los doctores: Dr. Marco Pascuale, Dr. Decupis Vicenzo, Dr. Claudio Chillemi, Dr. Mauro Palmacci y el Dr. Todesca. (ver adiestramiento y formación).
> ventajas.:
*No agresiva.
*Rápida recuperación.
*Disminución de riesgos quirúrgicos.
*Cicatriz mínima.
*Sangrado mínimo.
Técnica
Usamos los recursos de la tecnología moderna, logrando en el paciente un óptimo resultado. Teniendo como fortaleza la actualización y una destacada capacitación en el tema.
Lesiones Meniscales.
En la rodilla tenemos un menisco medial y lateral, cada uno constituido por un cuerno anterior, cuerno posterior y el cuerpo meniscal.
>Entre las funciones del menisco son:
*Distribuir las cargas.
*Minimizar las fuerzas de contacto entre la articulación (artrosis).
*Absorción de las fuerzas de choque en la articulación.
*Mejoría de la estabilidad articular.
*Lubricación y propiocepción articular.
Para nosotros es muy importante la comunicación con el paciente, al presentar una lesión del menisco, en la que el manejo quirúrgico le brinda un beneficio real al paciente. Ya que en la mayoría de los casos con traumatismo en la rodilla, la lesión de menisco en un porcentaje del 60 al 80 por ciento tratada con manejo conservador mejoran satisfactoriamente. Las únicas que no mejoran son lesiones meniscales de Tamaño y desgarro importante. El manejo quirúrgico en caso de requerirlo se propone de manera más temprana en paciente de alta competencia y muy activos, el resto de pacientes (sedentarios o deporte ocasional) preferimos agotar inicialmente el manejo conservador (rehabilitación principalmente).
Etiología: traumática (suelen ocurrir en pacientes jóvenes y adultos jóvenes). En caso de lesiones agudas con criterios quirúrgicos primero manejamos la reacción inflamatoria entre 24 a 48 horas para realizar la cirugía (en pacientes de alta competencia o muy activos)
Tipos de lesiones meniscales:
Para el diagnóstico de esta patología lo más importante es la historia clínica, el mecanismo de lesión y nuestro protocolo abarca desde el examen físico hasta los estudios imagenológicos, destacando el más importante que es la resonancia magnética.
Degenerativa (adultos mayores, predisposición por calidad del tejido, deformidad en el eje de la rodilla (varo o valgo), defecto del mecanismo extensor de la rodilla, enfermedades predisponentes (ácido úrico, artritis reumatoides entre otras). Es muy importante la predisposición de estos pacientes en el inicio de la artrosis de rodilla, por lo que en varias situaciones el procedimiento de la artroscopia la acompañamos con otros gestos quirúrgicos (osteotomías varizantes, valguizantes, adelantamiento rotuliano etc.) (ver sección gonartosis). De la misma manera el uso de la viscosuplementación en la rodilla (ácido hialurónico) herramienta adicional como tratamiento agregado en estas patologías.
Otras lesiones frecuentes son las plicas sinoviales. Es muy importante explicar al paciente el término plica sinovial y cuando es quirúrgica, hemos observado el uso frecuente y común de nuestros colegas el término (plica sinovial) confundiendo a los pacientes al momento de justificar una cirugía artroscopica, por un esguince de rodilla por ejemplo. Nosotros reservamos el término de plica para el pliegue normal de la membrana sinovial y la que produce sintomatología real es una plica patológica, al no ceder con un manejo conservador, está indicado el manejo quirúrgico artroscopico, con resección de la misma. Estas se vuelven patológicas cuando cualquier trastorno que produzca irritación crónica, traumatismo o fibrosis, provoca engrosamiento de las plicas normales, transformándose en patológicas o sintomáticas.
Una vez fracasado el manejo conservador y existe persistencia de sintomatología, recorremos a estudios de imágenes como la resonancia magnética (en pacientes de alta competencia, el estudio imagenológico se realiza desde el primer momento que acude con nosotros para determinar si existe una lesión, donde el manejo quirúrgico artroscópico le ofrezca un beneficio inmediato y así pueda reintegrarse a la actividad deportiva inmediata)
Estudio de resonancia magnética, donde se aprecia líquido sinovial inflamatorio subpatelar, con sintomatología del paciente (jugador de tenis con dolor de rodilla y edema), se aprecia plica sinovial señalada con flecha. Realizamos resección artroscopica, protocolo de rehabilitación inmediata y reintegro a la actividad deportiva progresiva a las cuatro semanas de operado.
Técnica
Algunos de los procedimientos desde el punto de vista artroscópico en la lesión de menisco comprende desde la regularización del menisco (uso de radiofrecuencia y rasurador) hasta la reparación con suturas y anclas dependiendo del tipo de lesión meniscal.
Observamos la técnica artroscopica que realizamos en caso de lesiones de cuerno posterior en la que podemos suturar la lesión.
LESIONES LIGAMENTARIAS
El ligamento es “el alma” de funcionamiento de la estabilidad en la rodilla, la lesión más frecuente en que recurren a nuestro servicio son las lesiones del ligamento cruzado anterior, luego los colaterales, menos frecuente el ligamento cruzado posterior y por último las lesiones combinadas (ligamento cruzado anterior y posterior o con ligamentos colaterales). La resolución con técnica artroscópica es una técnica mínima invasiva que aplicamos para el tratamiento de la mayoría de las lesiones en la rodilla. (ver adiestramiento ICOT LATINA ROMA ITALIA.
>Ventajas.:
* No agresiva.
* Rápida recuperación.
* Disminución de riesgos quirúrgico.
* Cicatriz mínima.
* Sangrado mínimo.
Técnica:
Usamos los recursos de la tecnología moderna, logrando en el paciente un óptimo resultado. Teniendo como fortaleza la actualización y una destacada capacitación en el tema.
7.3.1. Lesión del Ligamento Cruzado Anterior.
Estabilidad de la rodilla, vemos la banda anterior gruesa en el corte anatómico de dirección oblicua al condilo lateral, detras de éste se encuentra el ligamento cruzado posterior, a los lados los ligamentos colaterales.
El ligamento cruzado anterior esta constituido por dos bandas una anterior y otra posterior, que contribuyen en la cinemática de la estabilidad de la rodilla, es importante entender la anatomía para la reconstrucción de los mismos. Son las lesiones frecuentes que acuden con inestabilidad de la rodilla a nuestro servicio. En un porcentaje mayor el diagnóstico lo realizamos por exámen físico minucioso, al igual que el mecanismo de lesión. No debe existir dudas en el momento de proponerle al paciente una reconstrucción de ligamento cruzado, ya que aquí es donde se demuestra la experiencia y la habilidad de parte del cirujano para enfrentar esta patología, el diagnóstico se debe realizar inicialmente con estos datos y luego se complementa con estudios imagenológicos como la resonancia magnetica (nunca debe ser al revés).
La mayoria de estas lesiones es con la siguiente cinemática.
Con una intensidad importante contra las fuerzas que se oponen. La mayoría de estas lesiones son en pacientes deportistas o que realizan alguna actividad deportiva. En nuestro servicio frecuentemente acuden por practicar el soccer. Estas se pueden acompañar de lesiones meniscales agregadas, lo cual en la resolución quirúrgica también se debe resolver.
Lesiones parciales del cruzado anterior y lesiones completas:
Las lesiones parciales si producen inestabilidad hay que reconstruirlo, como insistimos la clinica es lo que predomina para determinar esta decisión, en algunos casos la toma de decisión la hacemos en conjunto con la resonancia magnética.
La resonancia magnética nos permite definir la lesión y corroborar el diagnóstico inicial, realizado por el examen físico, clínica del paciente y mecanismo de lesión. En pacientes con actividad deportiva de alta competencia la resonancia la realizamos inmediatamente después del mecanismo de lesión, con inmovilización adecuada y tratamiento con crioterapia. El examen físico de inestabilidad del ligamento cruzado anterior es muy preciso. Maniobra de cajón anterior positivo
El manejo quirúrgico en pacientes de alta competencia (si es positivo) es de 48 a 72 horas de la lesión una vez controlado el período inflamatorio. En pacientes que no son deportista de alta competencia el manejo quirúrgico se puede diferir hasta que el proceso inflamatorio haya pasado de 1 a 4 semanas.
Técnica
Por excelencia nuestra resolución es artroscopica, suelen acompañarse con lesiones de meniscos (comprende desde la regularización del menisco, uso de radiofrecuencia y rasurador, hasta la reparación con suturas y anclas dependiendo del tipo de lesión meniscal). En pacientes deportistas preferimos la colocación de injerto de cadáver, técnica de doble banda, fijación con endobothon y tornillo interferencial, nuestra resolución rutinaria (biodegradables o de titanio).
Técnica de preparación del injerto de banco de hueso y tejido, manteniendo un grosor y longitud adecuada. (Nuestra preferencia en pacientes de alta competencia)
En otros pacientes que prefieren otras opciones en el injerto, usamos injerto del mismo paciente st4. (tendones de los isquiotibiales).
Radiografía después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, fijación femoral con endobothon (placa metálica pequeña en el fémur), tornillo interferencial en la tibia (al ser biodegradable no se observa en la rx, pero se evidencia la sombra del túnel en la tibia)
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FRACTURA EN TOBILLO
El tobillo es la articulación de la pierna formada por la parte distal de la tibia y el perone, sirviendo como una especie de “pinza”, sobre el astrágalo (hueso del pie) siendo ésta el “cubo de hielo”. Es la encargada de soportar la carga del cuerpo en el momento del caminar.
Representación de la función del maleolo tibial y peroneal, sobre el astrágalo. Se asemeja al agarrar una pinza un cubo de hielo, siendo el cubo de hielo el astrágalo y la pinza la tibia y el perone, a nivel del tobillo.
Para ejercer ésta función de pinza sobre el astrágalo es necesario que exista estabilidad y cierta compresión (efecto de pinza), sobre el astrágalo y ésta es proporcionada por la integridad de los ligamentos que forman el tobillo.
Entre su integridad la sindesmosis tibio peronea es muy importante para ejercer la prehensión en la pinza. Esta se puede romper o lesionar en los diferentes esguinces que ocurren en el tobillo, dejando dolor crónico si no es percibido.
Ruptura de la sindesmosis, avulsión del ligamento deltoideo y membrana interósea.
Las lesiones del tobillo comprenden desde lesiones ligamentarias (que suceden en los esguinces y torcedura de tobillo) y lesiones óseas (fracturas), estan pueden presentarse solas o asociadas, de aquí es importante la valoración integral del tobillo, desde el mecanismo de lesión, estudios radiográficos simples, hasta estudios más especializados (tac y resonancia magnética). El tipo de paciente en que se presenta la lesión, paciente deportista, de alta competencia, profesional del deporte, el manejo es diferente (más agresivo), que un paciente sedentario.
Entre las lesiones ligamentarias tenemos los esguinces de tobillo:
• Grado uno: Torsión del tobillo en la que los ligamentos se elongan, no produciendo ruptura de las fibras ligamentarias, puede existir microrupturas fibrilares. Estas se pueden o no inmovilizar, la recuperación es rápida. Se tiene que hacer hincapié en el fortalecimiento de la articulación del tobillo para evitar lesiones mayores en un futuro.
• Grado dos: Torsión del tobillo en la que los ligamentos se afectan por ruptura parciales de las fibras ligamentarias. Estas se deben inmovilizar, la recuperación comprende de 3 a 6 semanas. Posterior de la inmovilización se hace hincapié en la rehabilitación en la recuperación en el fortalecimiento de la articulación del tobillo y recuperación de la movilidad normal, para evitar lesiones mayores en un futuro.
• Grado tres : Torsión del tobillo en la que los ligamentos se afectan por ruptura completa o avulsión (desprendimiento del ligamento desde su inserción con el tejido óseo) de las fibras ligamentarias. Estas se deben inmovilizar y en muchos casos se deben resolver con cirugía. La recuperación es más tardía, comprende de 6 a 12 semanas. Posterior de la inmovilización se hace hincapié en la rehabilitación en la recuperación en el fortalecimiento de la articulación del tobillo y recuperación de la movilidad normal, para evitar lesiones mayores en un futuro.
El manejo de la mayoría de los esguinces tiene un principio básico, evitar el edema y la cascada de inflamación exagerada (dificulta la recuperación pronta), ésta se realiza con crioterapia inmediata (esquema de temperatura fría), anti inflamatorios (esteroides, aine, etc) e inmovilización inmediata (depende del grado del esguince. Estas variables cambian en el tipo de esquema, según el paciente que se trata. Somos más agresivos en los pacientes, deportistas, atletas de alta competencia, deportistas profesionales. Ya que el tiempo de recuperación y pronto regreso a sus actividades deportivas es muy importante para el sustento económico.
Sistema de enfriamiento usado en la etapa aguda de la inflamación.
Sistema para inmovilización, pudiendo deambular, con o sin muletas. (usados de igual manera para el post operatorio).
En las lesiones del tobillo debemos descartar problemas de inestabilidad, que al no diagnosticarse ni tratarse, el paciente puede padecer de dolor crónico y esguinces repetitivos. Entre los estudios que realizamos son:
Rx comparativas con stress, se evidencia en la rx del centro, el espacio articular lateral de la tibia con el astràgalo es más amplio (inestabilidad). Paciente masculino jugador de fútbol, dolor crónico en tobillo izquierdo.
Rx con stress comparativa de ambos tobillos, se evidencia vasculación del astrágalo en relación al perone. (tobillo derecho), no se ve en el tobillo izquierdo. Paciente femenino de 64 añoscon esguince de tobillo no tratado hace 3 años, dolor crónico.
Le realizamos estabilidad con sistema tipo Thightrope, cerrando la articulación, desaparición del dolor e inestabilidad del tobillo
Paciente deportista dolor crónico en el tobillo, se detecta en resonancia magnética fractura por stress, no notoria en rx simple
Tac de tobillo, con evidencia de fractura en perone, paciente posterior de torsión en su tobillo.
Clasificación
En éste caso consideramos mencionar una clasificación básica en la fractura de tobillo para el conocimiento de nuestros pacientes (no mencionamos otro tipo de clasifiación para no confundir nuestros lectores), contribuye a que el paciente conozca y se vincule en el tratamiento de la patología. Hablamos de la clasifiación de Weber, en la que se divide en tres grupos, tomando como referencia la sindesmosis tibio peronea.
• TIPO A. Cuando la fractura del perone esta por debajo de la sindesmosis tibio peronea, puede o no estar acompañada de fractura del maleolo medial o lesión ligamentaria (ligamento deltoideo o tibio astargalino). La mayoría de éstas lesiones el manejo es conservador, en porcentaje mayoritario no presentan lesión de la sindesmosis tibio astragalina), el tratamiento no quirúrgico con una inmovilización del tobillo es la elección.
Fractura tipo A de Weber
• TIPO B. Cuando la fractura del perone está a nivel de la sindesmosis tibio astragalina, puede estar o no acompañada de lesión del maelolo tibial (fractura) o lesión ligamentaria (ligamento deltoideo, tibio astragalino). El tratamiento quirúrgico es más frecuente en porcentaje en relación del tipo A. Se puede acompañar de lesión de la sindesmosis tibio astragalina. Perdiéndose la propiedad de pinza sobre el astrágalo.
Fractura tipo B de Weber, con lesión del ligamento deltoideo o tibio astragalino y lesión de sindesmosis
Realizamos osteosíntesis en perone y cierre de la sindesmosis con estabilidad inmediata con sistema tipo tightrope
Paciente masculino de 24 años, al jugar fútbol presenta fractura en perone, trans sindesmal tipo B de Weber.
Se realiza mínima osteosíntesis compresión inter fragmentaria, resultado satisfactorio.
•TIPO C. Se presenta cuando la fractura del perone está por encima de la sindesmosis tibio peronea, habitualmente se lesiona la sindesmosis (se abre la sindesmosis, aumentando el espacio entre la tibia y el perone), la mayoría del tratamiento es quirúrgico y se asocia con el cierre y reparación de la sindesmosis. Puede acompañarse de fractura del maléolo tibial y/o lesión ligamentaria (ligamento deltoideo o ligamento tibio astargalino).
Paciente masculino de 29 años jugador de baseball, al tirarse a una base, presenta fractura del perone supra sindesmal (tipo C de Weber) y fractura del maléolo medial.
Realizamos osteosíntesis, sistema de placa y tornillos. Resultado aceptable.
Paciente mascuino de 29 años, caída en escaleras, presenta fractura y luxación, supra sindesmal del perone (tipo C de weber) y lesión de la sindesmosis (aumento del espacio tibio peroneo distal), ruptura de cápsula articular.
Realizamos osteosíntesis del perone, con sistema de placa y cierre de la sindesmosis con tornillo situacional (se retira entre los 8 y 12 semanas). Evolución satisfactoria a los 3 meses de la cirugía.
En lesiones de la sindesmosis e inestabilidad secundaria a ésta, al realizar el diagnóstico (rx con strees del tobillo comparativa, reonancia, etc), nuestra preferencia es la utilización del sistema thightrope, ya que anatómicamente y biomecánicamente ofrecen un mejor beneficio para el tobillo. El otro sistema usado es el tornilo de situación, que es un tornillos que se coloca de manera temporal, cerrando la sindesmosis hasta su cicatrización, posteriormente se retira (entre las 8 a 12 semanas).
Sistema de fijación y estabilidad usados en la lesión de la sindesmosis, sistema tipo tightrope (nuestra preferencia), tornillos de situación (se retira entre las 8 a 12 semanas, no está indicado el apoyo total del tobillo, por riesgo de fatiga de material, se debe esperar hasta el retiro del mismo).
Algunas patologías (artrosis, rígidez articular postrauma, dolor crónico del tobillo, lesión condral, plicatura capsular, pinzamiento articular, etc), utilizamos como recurso la artroscopia del tobillo.
Paciente masculino de 29 años, quien presentó caída en escaleras, presentando dolor deformidad y limitación funcional del tobillo derecho. Acude con nosotros realizando estudios radiográficos se evidencia fractura y luxación, supra sindesmal del perone (tipo C de weber) y lesión de la sindesmosis.
Clínica del paciente, deformidad y luxación del tobillo derecho.
Rx fractura y luxación, supra sindesmal del perone (tipo C de weber) y lesión de la sindesmosis (aumento del espacio tibio peroneo distal), ruptura de capsuLa articular.
Proponemos reducción de la luxación, osteosíntesis con sistema de placa y tornillos para el perone, reparación y cierre de la sindesmosis con tornillo de situación (éste se retira entre la 8 y 12 semana posterior a la cirugía).
Resultado post operatorio satisfactoria a los 3 meses de la cirugía.
Paciente masculino de 29 años, quien presentó traumatismo en tobillo izquierdo, al estar jugando fútbol, dolor, edema, deformidad y limitación funcional tobillo izquierdo. Al realizar estudios se evidencia fractura sub luxación bimaleolar tobillo izquierdo (tipo B de weber).
Rx lateral y ap con fractura subluxación bimaleolar del tobillo izquierdo (tipo B de Weber).
Realizamos reducción de la fractura con osteosíntesis sistema de placa y tornillos. Inicio post operatorio inmediato de rehabilitación progresiva.
Post operatorio a la segunda semana de la cirugía. Uso de bota neumática y muletas.
Recuperación de su función y marcha independiente a los 3 meses de la cirugía.
Paciente femenina de 78 años de edad presentó caída de su propia altura, dolor, deformidad, limitación funcional del tobillo izquierdo. Acude con nosotros realizando estudios imagenológicos observándose fractura bimaleolar tobillo izquierdo (tipo B de Weber). Mala cálidad ósea. (osteoporosis).
Rx con fractura bimaleolar tobillo izquierdo (tipo B de Weber).
Realizamos osteosíntesis sistema de placa gancho y tornillos. Rehabilitación inmediata progresiva, uso de bota neumática y muletas. Resultado satisfactorio a los 4 meses de la cirugía.
Paciente femenina de 30 años quien presentó caída en escaleras, con traumatismo en tobillo izquierdo, dolor, edema y limitación funcional. Motivo en la cual consulta, realizamos estudios radiográficos encontrando fractura en maleolo peroneal (tipo B según Weber) y ruptura del ligamento deltoideo o tibio astragalino.
Rx con lesión del ligamento deltoideo y fractura del perone trans sindesmal.
Realizamos reducción abierta osteosíntesis, reparación del ligamento. Evolución satisfactoria a los tres meses de la cirugía.
Paciente masculino de 55 años de edad quien presentó al jugar softball, caída al deslizarse en la base, torsión y traumatismo en tobillo derecho, con dolor, edema, deformidad y limitación funcional. Acude con nosotros realizando estudios, encontramos fractura tipo B de Weber en el perone, lesión de la sindesmosis y ruptura del ligamento deltoideo.
Imagen con la fractura del tobillo tipo B, lesión del deltoideo y sindesmosis.
Post operatorio, reducción abierta y osteosíntesis, reparación de la sindesmosis (tightrope) y reparación del ligamento deltoideo. Resultado satisfactorio, rehabilitación inmediata progresiva.
GONARTROSIS
Conceptos Básicos
La gonartrosis es el desgaste (artrosis) de la articulación de la rodilla. Formada por condilos femorales, meseta tibial y rotula (tres elementos anatómicos o compartimientos).
Etapas
Presenta diferentes etapas estas se dividen en cuatro, desde la inicial hasta la más severa que es el estadio más avanzado
Observemos los cambios que ocurren en la rodilla con esta patología. Son los mismos cambios que ocurren en la cadera
(ver video 1 en la sección de coxartrosis).
Los signos clínicos
Se caracteriza por dolor progresivo en la rodilla que en sus estadios avanzados no ceden a los analgésicos, siendo constante en el día como en la noche. El dolor puede referirse tanto en el compartimiento medial (si existe tendencia al varo), compartimiento lateral (tendencia al valgo), en toda la rodilla y en la zona poplitea. Se manifiesta principalmente al caminar. La limitación para la flexión en la rodilla comienzan a intensificarse, cuando la calidad de vida del paciente empieza a deteriorarse es el momento de ofrecerle al paciente un manejo quirúrgico.
Etiopatogenia
El origen de la gonartrosis es diversa, en la que se evidencia el 85% de los pacientes por defecto mecánico y el 15% restante por otras causas. En las mujeres hay mayor tendencia a desarrollar esta patología en una relación de 3 a 1 en comparación a los hombres.
Es favorecida principalmente por
- Deformaciones femuro-tibiales.
- Alteración de las superficies articulares.
- Secuelas traumáticas.
- Lesiones ligamentarias (inestabilidad de la rodilla).
- Lesiones meniscales.
DEFÉCTO MECÁNICO (85%)
Geno varo o rodillas varas la resultante es una rodilla destinada a la artrosis. “cargas anormales huesos anormales”. Es la más frecuente aproximadamente un 80 al 90%. Esta tendencia es mayor en los hombres. Las rodillas tienden a separarse tomando las piernas una forma de (paréntesis), donde la carga se concentra en el compartimiento medial de la rodilla y laxitud del compartimiento lateral.
Esta patología en sus inicios podemos tratarla inicialmente modificando la carga, por medio de osteotomías, cuyo objetivo es distribuir las cargas al otro compartimiento no afectado, este normalmente lo acompañamos de cirugía artroscópica para brindarle regularización de las lesiones, limpieza articular y así ver de manera directa el daño en el cartílago.
El objetivo de cambiar las cargas es lograr distribuirlas al compartimiento que menos está afecto para detener el desgaste en el tiempo y forma, logrando en un porcentaje elevado suprimir el dolor y detener o disminuir la velocidad de la enfermedad en establecerse y en muchos casos evitar la colocación de una prótesis de rodilla en edades tempranas. (ver capítulo 2 tratamiento).
Entre los estudios que indicamos para valoración y medición de los diferentes angulaciones para el manejo en la rodilla tenemos.
En caso de valorar el cartílago, lesiones meniscales y ligamentaria recurrimos a la resonancia magnética.
Geno valgo o rodillas valgas la resultante es una rodilla destinada a la artrosis. “Cargas anormales huesos anormales”. Es la menos frecuente aproximadamente del 10 a 20%, presenta dominancia en el sexo femenino debido a la constitución anatómica de la cadera en la mujer, las rodillas tienden a unirse y las piernas toman tendencia de representar una “equis “ x. La carga se concentra en el compartimiento lateral de la rodilla y laxitud ligamentaria del compartimiento medial.
Artrosis en estado severo que no son tratadas a tiempo además del desenvolvimiento avanzado de la enfermedad puede afectar la rodilla contralateral, como lo vemos en el siguiente caso:
Femenina de 58 años, inicialmente con valgo de rodilla izquierda no tratada de larga data, para su compensación en la marcha presencia de afectación de rodilla contraria con efecto de rodilla vara. Esta patología se describe como rodillas en ventarrón. Rodilla valga izquierda y rodilla vara derecha.
GONARTROSIS OTRAS CAUSAS (15%)
Post traumática: Actualmente hay un aumento muy notable de artrosis en rodilla por esta causa debido al aumento de los deportes extremos, accidentes automotores, accidentes laborales, que producen traumatismo a nivel de la rodilla: luxación de la articulación, lesiones ligamentarias, meniscales, inestabilidad, fracturas en meseta tibial o condilos femorales. El grupo etario más afectado son los adultos jóvenes, produciendo artrosis de rodilla en corto, mediano y/o a largo plazo.
Fractura intercondilea femoral, con gonartrosis a mediano plazo. Dos años posterior de la reconstrucción femoral.
Paciente masculino 25 años, luxación y fractura expuesta en rodilla derecha, lesión compleja, mal pronóstico a mediano y largo plazo
Fractura compleja de rodilla, resuelta con técnica mínima invasiva
Enfermedades diversas.
Podemos citar: consumo de esteroides, nefropatía, problemas hematológicos, gota (ácido úrico), osteocondromatosis y la frecuente artritis reumatoidea.
Paciente femenina de 35 años gonartritis juvenil
Gonartrosis secundaria a osteocondromatosis.
TRATAMIENTO.
Entre los diferentes recursos quirúrgicos que usamos en la patología de la rodilla, citaremos los más frecuentes. Una vez determinada el grado de lesión en la rodilla en el proceso de la artrosis de rodilla por medio del protocolo que usamos con estudios radiológicos específicos, valoración clínica, grado de desgaste, tiempo de evolución, progresión de la incapacidad, perímetro de marcha, comportamiento en las escaleras, uso de bastón, entre otras.
Las osteotomias de realineación, lo usamos principalmente para restablecer la mecánica en la rodilla obteniendo una distribución de las cargas, disminuyendo la velocidad de evolución de la enfermedad (artrosis) y en muchos casos deteniendola, aliviando los síntomas, funcionamiento y mejorando la calidad de vida del paciente. Nosotros la proponemos en pacientes menores de 60 años (preferiblemente), activos, evitando la colocación de una sustitución de la rodilla por una protesis total o parcial en paciente adulto jóven. En casos específicos al presentar una deformidad importante en pacientes pediátricos de igual manera lo utilizamos como tratamiento quirúrgico (lesiones fisiarias ver sección pediátrica rodilla) como ejemplo.
En la lucha de evitar una gonartrosis de estadio avanzado en edades tempranas, la usamos como herramienta, al igual que el uso de medicamentos protectores articulares, por via oral (condritin sulfato, glucosamina entre otros) e infiltraciones intra- articular (acido hialuronico), además del control de peso, dieta y ejercicios específicos para la articulacion de la rodilla.
2.1 Osteotomía Varizante.
Lo usamos entre las osteotomías de realineación, especificamente en rodillas que presente cierto desequilibrio mecánico por actitud valga (rodillas en forma de equis x).
Vemos como el peso del cuerpo en vez de distribuirse de manera uniforme en los compartimientos de la rodilla, se concentra en el compartimiento lateral, aumentando el desgaste en este punto específico, mientras que en el compartimiento medial de la rodilla aumenta la laxitud ligamentaria.
Al aumentar la carga en el compartimiento lateral de la rodilla por desbalance mecánico al concentrarse en un solo punto el peso del organismo, genera un desgaste mayor que conlleva a un proceso artrosico en la rodilla.
Osteotomias varizantes que realizamos para la corrección de la carga por deformidad en valgo en la rodilla, osteotomías femorales en ángulo abierto y uso de injerto o ángulo cerrado.
Osteotomia varizante de ángulo cerrado en tibia, para corrección del valgo.
Casos Clínicos
Es muy importante el grado de lesión y la osteotomía a escoger, habitualmente realizamos estos procedimientos en pacientes menos de 60 años, preferiblemente no obesos, con etiología mecánica pura, sin lesión artrósica avanzada.
Paciente femenina de 48 años, acude con nosotros por dolor progresivo en rodilla derecha, con limitación para caminar, edema progresivo. Rx donde se aprecia disminución del espacio articular lateral de la rodilla derecha, con datos iniciales de desgaste articular.
Se plantea para su corrección y evitar progresión de la enfermedad ( la pronta colocación de una protesis de rodilla) en edad adulto joven, osteotomía femoral externa con ángulo cerrado y colocación de injerto cadavérico
Corrección del eje mecánico de la rodilla, redistribución de las cargas, con resultado favorable una vez consolidada la osteotomia a los 3 meses e inicio de sus actividades habituales de manera progresiva
Paciente femenina de 49 años quien cursa con molestia inicial en rodilla izquierda, dolor y limitación funcional, aumentando en reposo y en horas nocturnas, depende actualmente de analgésicos. Se evidencia en foto prequirúrgica deformidad de rodilla izquierda en valgo. Rx control en rodilla izquierda con disminución del espacio articular en el compartimiento lateral. Gonartrosis valguizante estadio 2.
Realizamos osteotomía femoral varizante con ángulo cerrado. Evidenciando como resultado post operatorio, redistribución de las cargas al compartimiento contrario (medial) con recuperación del espacio articular en compartimiento lateral.
Resultado post operatorio a los 3 meses y medio de la cirugía, con resultado favorable, logrando cambiar la carga en la articulación, con mejoria clinica– radiológica. Deteniendo y evitando que evolucione la enfermedad en corto tiempo. Postergando e inclusive disminuyendo la posibilidad en la colocación de una prótesis de rodilla en un adulto joven.
Osteotomia Valguizante
Lo usamos entre las osteotomías de rea lineación, específicamente en rodillas que presente cierto desequilibrio mecánico por actitud en varo (rodillas en forma de paréntesis ()).
Vemos como el peso del cuerpo en vez de distribuirse de manera uniforme en los compartimientos de la rodilla, se concentra en el compartimiento medial, aumentando el desgaste en este punto específico, mientras que en el compartimiento lateral de la rodilla aumenta la laxitud ligamentaria.
Al aumentar la carga en el compartimiento medial de la rodilla por desbalance mecánico al concentrarse en un solo punto el peso del organismo, genera un desgaste mayor que conlleva a un proceso artrósico en la rodilla.
Resumen del desequilibrio que se presenta en la rodilla en la deformidad en varo, aumento de la carga en el compartimiento medial de la rodilla y laxitud del compartimiento lateral.
Osteotomías valguizantes que realizamos para la corrección de la carga por deformidad en varo en la rodilla, osteotomías tibiales en ángulo abierto y uso de injerto (preferidas por nuestra parte) u osteotomías curviplanas. Todo el material de osteosintesis habitualmente lo retiramos después de los 6 meses, una vez que haya cumplido su función.
Paciente femenina de 52 años de edad, quien fue operada hace 5 años por dolor en rodilla izquierda (otra institución, realizaron artroscopia diagnóstica terapéutica), se presenta a nuestra consulta por dolor en ambas rodillas a predominio de la rodilla derecha, limitación funcional y dificultad para subir y bajar escaleras, un año tomando analgésicos de manera frecuente.
Clínicamente encontramos dolor para la flexión de ambas rodillas, posterior de los 110 grados de flexión, dolor en compartimiento medial, edema leve y deformidad en varo en ambas rodillas, con rx control donde se evidencia disminución del espacio articular medial y cambios iniciales de artrosis de rodilla. Resonancia magnética observando el daño articular.
Se propone osteotomía en ángulo abierto en tibia izquierda (más sintomática) combinada con artroscopía de rodilla (meniscoplastía y condroplastía). Escogiendo la paciente realizarlos en dos tiempos quirúrgicos. Primeramente en la rodilla izquierda más sintomática (habitualmente la realizamos en las dos rodillas en un solo tiempo quirúrgico según el caso).
*Primeramente artroscopía.
como hallazgos: diferentes lesiones a nivel del cartilago del condilo femoral medial. Evidenciamos exposición del tejido subcondral (daño articular severo)
Seguidamente osteotomía tibial ángulo abierto y colocación de injerto de cadáver, minima invasiva (uso de fluoroscopio).
Uso de fluoroscopio para la osteotomía en la tibia, realizando posteriormente la colocación de injerto de cadáver y osteosíntesis.
Control radiográfico AP y lateral rodilla izquierda, observando cuña de injerto óseo de cadáver y material de osteosíntesis tipo LCP. Cuyo objetivo principal es la redistribución de la carga en la rodilla.
4 meses después se realiza el mismo procedimiento en la rodilla derecha
A los dos meses posterior de la última cirugía en rodilla derecha, con consolidación de la osteotomía, mínima invasiva. Redistribución de la carga en la rodilla y recuperación del eje mecánico. Marcha asistida con bastón (en fase de rehabilitación), flexión y extensión completa.
De tres a cuatro meses sin apoyo de bastón con marcha estable y movimiento de las rodillas adecuadas, disminución de sintomatología inicial. Evolución favorable.
Paciente masculino de 50 años de edad, deportista (maratón), dolor en rodilla derecha, edema y limitación funcional, dolor nocturno y uso de analgésicos de manera frecuente. Entre los estudios imagenológicos que realizamos se observa en Rx, disminución del espacio articular compartimiento medial, gonartrosis varizante estadio moderado.
Se propone artroscopía reparadora con osteotomía valguizante tibial medial con ángulo abierto, injerto de cadáver y osteosíntesis. Obteniendo disminución de los síntomas y regresando a la actividad deportiva progresiva al 5 mes de cirugía.
PROTESIS DE RODILLA
Una vez implementada la enfermedad (gonartrosis) en etapas avanzadas, sin evidencia de alguna mejoría al agotar el manejo conservador y/o cirugías (ver oteotomías y artroscopia en rodilla), con el fin de detener la enfermedad y controlarla, “es el momento de realizar el reemplazo articular de la rodilla (artroplastia)”, cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente.
Conceptos Básicos
Es importante entender que existen varios tipos de prótesis en el mercado, marcas comerciales. Variantes según el tipo de paciente por: edad, actividad física, enfermedades de base, esperanza de vida entre otras.
Entre las marcas comerciales, nosotros trabajamos con proveedores reconocidos a nivel nacional e internacional, con todo lo necesario para una cirugía de cadera en sus diferentes opciones. Control de calidad, garantía en el material (aleaciones), bases científicas: Zimmer, Smith and Nephew, Synthes, Jhonson and Jhonson, Brown Aesculap, Medtronics, entre las principales.
El material del componente femoral, inserto y componente tibial, en conjunto con su revestimiento, son los objetivos en cuanto a innovación tecnológica se refiere (brindar mayores beneficios, en cuanto a desgaste, fricción, longevidad, osteointegración). Entre estas tenemos: cerámica, polietileno de enlaces cruzados, oxinium etc. Pero hay que tener cuidado, ya que muchos no rebasan la prueba del tiempo; un ejemplo bien conocido sucedió con la combinación del metal-metal (en el caso de la cadera, como en el acetábulo con inserto metálico y cabeza femoral metálica). Lo que para nosotros es imprescindible la actualización frecuente y los conocimientos ortopédicos científicos del día al día, para lograr los mejores resultados comprobados en nuestros pacientes.
La rodilla artificial o prótesis tiene limitación en durabilidad o longevidad, debido al desgaste del material por el uso, actividad y carga en el paciente. Presentando un promedio entre 15 a 20 años. En la actualidad con la innovación de los materiales de los componentes de una prótesis se ha logrado mayor durabilidad y ventajas en la osteointegración.
Colocación de prótesis de rodilla con oxinium, con inserto de polietileno con enlaces cruzados, una de las más usadas con buenos resultados en la gonartrosis en pacientes jóvenes.
Actualmente entre las opciones para los pacientes adultos jóvenes y en casos que cumplen ciertos requisitos, la prótesis de superficie de recubrimiento es una elección, al igual que la prótesis de rodilla no cementada. Algunas ventajas es preservar más el tejido óseo, evitando en caso de una cirugía de revisión no tener buen soporte óseo que complicaría el pronóstico en estos procedimientos. Otro beneficio aparente es permitir al paciente retornar a ciertas actividades física en caso de ser un paciente muy activo. En algunos pacientes proponemos este tipo de prótesis, pero somos cautelosos, ya que no ha habido bases científicas (publicaciones en revistas indexadas) que nos demuestren mayor beneficio con significancia estadística, en relación con las prótesis total de rodilla cementada, por lo que aún no es nuestra primera opción en el manejo del paciente adulto joven que requiera un reemplazo articular, debiendo combatir la curva en el tiempo.
Abordaje subvasto con técnica mínimamente invasiva (prótesis de rodilla)
Los puntos que analizamos para colocar una prótesis ideal es: durabilidad, funcionalidad, estabilidad y osteintegración (tipo de revestimiento de los componentes que facilitan la unión hueso metal, disminuyendo el aflojamiento y perdurando el funcionamiento y la prótesis en el paciente). La experiencia y el factor de los nuevos componentes en el mercado con la evaluación en el tiempo, nos permiten brindarle al paciente las mejores opciones quirúrgicas, de ahí lo importante de nuestro equipo médico estando en la vanguardia y actualizado constantemente.
En la evolución de las prótesis se han evidenciado varios cambios, por ejemplo en el desgaste de componentes de la prótesis de rodilla como en el inserto, en el que se producía un mayor desgaste en el componente de polietileno en un corto tiempo, produciendo pérdida de equilibrio en el funcionamiento de la prótesis, marcha claudicante y dolor, por consiguiente una cirugía de revisión temprana. Actualmente mayor duración del inserto debido al polietileno de enlaces cruzados.
Radiografía de una prótesis colocada hace 10 años, con dolor desde hace 1 año, se evidencia contacto del metal del componente tibial con el femoral, signo de desgaste del inserto tibial.
Desgaste de polietileno del inserto tibial, produciendo menor longevidad en la prótesis, siendo un factor de recambio y revisión en la prótesis de rodilla.
TIPOS DE PRÓTESIS
Prótesis Total
En la mayoría de los pacientes adulto mayor con artrosis en estadio avanzado, la elección es la prótesis total de rodilla cementada, que permite la osteointegracion de la misma y con ello mayor durabilidad y eficiencia de la prótesis. La mayoría de estos procedimientos lo realizamos con técnica de mínima invasión (incisiones menos de 8 cm, respetando la anatomía y las partes blandas, evitando un sangrado innecesario y se logra una recuperación pronta). Normalmente no usamos isquemia para evitar eventos tromboembólicos y aumento del dolor. Contamos con el equipo necesario para dicho procedimiento y lo más importante la experiencia y preparación del cirujano. Nuestro equipo quirúrgico aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificado, el equipo médico lo integra cardiólogo-internista, intensivista y geriátra en caso de requerirlo. De igual manera en paciente adulto joven menos de 65 años de edad, tenemos opciones de prótesis que permiten mayor flexibilidad de la rodilla y longevidad de la misma.
Procedimiento que realizamos en la colocación de prótesis de rodilla, prótesis tipo oxinium.
Rehabilitación inmediata e inicio de la marcha asistida a las 24 horas de la cirugía.
Paciente femenina de 52 años, con dolor importante en rodila derecha, de dos años de evolución, dolor con predominio nocturno, últimos seis meses los analgésicos no calman el dolor, presenta limitación para la flexión de la rodilla hasta 90 grados. Radiografía donde se aprecia desaparición de la articulación tibio femoral derecha, compartimiento medial y femoro patelar. Artrosis bicompartamental.
Exploración preoperatoria, donde se evidencia bloqueo de la flexión de la rodilla derecha
Rx post operatorias, observando prótesis de rodilla total con recuperación de la flexión de la rodilla y disminución del dolor
Inicio de la rehabilitación a las 24 horas de la cirugía e inicio de la marcha asistida, se observa la recuperación de flexión de la rodilla.
Paciente masculino de 59 años, con dolor importante en rodilla derecha, de tres años de evolución, dolor que aumentó en los últimos 8 meses, no cede con analgésicos, limitación para caminar, imposibilitado al subir y bajar escaleras radiografía donde se aprecia desaparición de la articulación tibio femoral derecha, compartimiento medial y femoro patelar. Artrosis bicompartamental, Gonartrosis varizante.
Radiografía post operatoria, donde se evidencia la sustitución de la rodilla por una prótesis total, con sistema de mayor flexión en arcos de movimiento. Protocolo post operatorio realizado, donde se observa a los 12 semanas de la cirugía marcha estable, desaparición del dolor y mejor calidad de vida del paciente
Paciente masculino de 55 años, activo, esporádicamente deportes con dolor importante en rodila izquierda, de tres años de evolución, previamente le habian realizado cirugía en dicha rodilla (artroscopía) actualmente acude con nosotros por dolor insoportable, no tolera el caminar más de 4 cuadras. Radiografía donde se aprecia desaparición de la articulación tibio femoral izquierda, compartimiento lateral y femoro patelar. Artrosis bicompartamental Gonartrosis valguizante.
Control a los 3 meses de la cirugía, se evidencia con un caminar estable, no limtación importante y sin dolor, regreso a sus actividades de manera progresiva
Paciente femenina de 70 años de edad quien refiere de 4 años de evolución, dolor en ambas rodillas, limitación para caminar, refiere que la calidad de vida esta muy limitada, no tolera más medicamentos para el dolor, por problemas gástricos. Radiografía en ambas rodillas donde se aprecia desaparición de la articulación tibio femoral en ambas rodillas, compartimiento lateral, medial y femoro patelar. Artrosis tricompartamental. Gonartrosis valguizante bilateral
Se propone por el caso de la paciente realizar prótesis total de rodilla en ambas rodillas en un mismo tiempo quirúrgico.
Rx post operatoria, con prótesis total en ambas rodillas en un mismo tiempo
Post operatorio inmediato, con rehabilitación inmediata, e inicio de la marcha asistida, observese la paciente tranquila con escaso dolor post operatorio.
Post operatorio mediato a los 4 meses de la cirugía, se evidencia, marcha estable, con recuperación de los arcos de movilidad en ambas rodillas, desaparición del dolor en las dos rodillas.
Paciente masculino de 55 años con artritis reumatoides, dolor limitación en ambas rodillas, mala calidad de vida, imposibilidad para las actividades básicas cotidianas, pérdida de la independencia por requerir de ayuda de otras personas. Radiografía en ambas rodillas donde se aprecia desaparición del espacio articular tibio femoral en ambas rodillas, compartimiento lateral, medial y femoro patelar. Gonartritis tricompartamental.
Una vez estudiado el caso se plantea la realización de prótesis de rodilla bilateral en un mismo turno quirúrgico.
Rx control post operatorio, con resultado satisfactorio. En el post operatorio inmediato rehabilitación e inicio de la marcha asistida, a las 24 horas de la cirugía.
PRÓTESIS DE RODILLA CIRUGÍA DE REVISIÓN
La prótesis de rodilla de revisión, es el término que usamos para describir la cirugía que realizamos sobre un fracaso en el funcionamiento de otra cirugía previa, en este caso sobre otra prótesis de rodilla. Al realizar este tipo de procedimiento quirúrgico encontramos varios elementos que tomamos en cuenta como son: cambios de la anatomía, defectos óseos existentes, la realización de la extracción de los componentes disfuncionales y otros factores determinantes que aumentan el grado de dificultad en el procedimiento quirúrgico. Es importante contar con un equipo quirúrgico con preparación, experiencia y conocimiento para manejar este tipo de cirugía. Nuestro equipo quirúrgico aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificados, el equipo médico lo integran cardiólogo-internista, intensivista y geriatra en caso de requerirlo.
Hay que tener presente que es una cirugía mayor y uno como cirujano capacitado para realizar este procedimiento, está preparado para resolver cualquier tipo de percance descrito en la realización del procedimiento: osteotomías, toma de injerto, fracturas periprotésicas, sangrado importante, método y forma de la extracción de los componentes a cambiar entre otras.
Conceptos Básicos.
Cada vez vemos con mayor frecuencia pacientes con este tipo de problema, bien sea: por el tiempo de vida de la prótesis (15 a 20 años), mal funcionamiento y selección de la prótesis, mala calidad ósea, la no integración del tejido óseo al recubrimiento de la prótesis o simplemente mala técnica quirúrgica.
Observamos desgaste del inserto del componente tibial, donde se evidencia el contacto del metal con el metal.
En pacientes adultos jóvenes con atroplastia total de rodilla, nos vemos en la necesidad de realizar recambio de la prótesis a los 15-20 años de su uso.
Es importante entender que la falla en la prótesis de rodilla, está determinado por diferentes factores: calidad del hueso del paciente (pacientes con osteoporosis importante), técnica quirúrgica (depende del cirujano, falla protésica, calidad del material, indicación inapropiada del tipo de prótesis), reabsorción ósea o pérdida ósea, fracturas periprotésicas, infección de la prótesis, etc.
Los componentes que usamos para la cirugía de revisión, como es nuestra constante, comprende las marcas y proveedores reconocidos a nivel mundial y de alta calidad. Es muy importante que en el momento de la cirugía se cuente con todo lo necesario (para resolver cualquier situación en que se puede presentar en este tipo de cirugía).
Entre los componentes que tenemos en el repertorio en este tipo de cirugía tenemos:
A. Componentes para la reconstrucción femoral: aumentos, componentes trabeculares metálicos, malla de titanio, etc.
B. Componentes del inserto tibial
C. Componente tibial con vástago largo con cemento y sin cemento, componentes modulares, con sustituto en el soporte óseo, prótesis tumorales, etc.
D. Colocación de injerto femoral, que puede ser autólogo (tomado del mismo paciente cresta iliaca), injerto heterólogo (banco de huesos injerto de cadáver, nuestra elección).
El aflojamiento de la prótesis (componente tibial o femoral) puede ser aséptico (sin infección) o séptico (con infección), teniendo mejor pronóstico el aflojamiento aséptico. Este se describe por el fracaso de la prótesis sin la presencia de agentes infecciosos, está determinado principalmente por la no integración del hueso sobre la prótesis y el cemento. Existiendo varios factores, calidad del hueso, selección de la prótesis apropiada, tipo de material de la prótesis, técnica quirúrgica entre otras.
Aflojamiento aséptico del componente tibial.
Aflojamiento aséptico de ambos componentes (predominio femoral) vemos zonas de interfase entre la prótesis y el hueso, con migración de los componentes, no existe la osteointegración de la prótesis con el tejido óseo.
En el aflojamiento séptico, o fracaso de una prótesis por infección, el manejo y el pronóstico es diferente, es importante entender que una vez esté la bacteria coexistiendo en el sitio de la prótesis no hay otra opción que el retiro de la misma. Nosotros usamos para estos casos el protocolo step2, hasta ahora con buen resultado (lo usamos para prótesis de rodilla y cadera), este consiste en el retiro de la prótesis de manera inmediata, lavado quirúrgicos, colocación de espaciador en la rodilla con antibiótico, antibiótico específico endovenoso y luego control con los parámetros de infección. Una vez que se normalicen dichos parámetros, realizamos nueva colocación de prótesis de rodilla (revisión), es importante que el paciente esté en condiciones y el entendimiento de dicho tratamiento con sus pronósticos y reintervenciones posibles. En estos casos contamos con médico internista e infectólogo para el manejo adecuado que acarrea una prótesis infectada, como parte del equipo integral que formamos.
Componente tibial y femoral con aflojamiento de origen infeccioso (zona de interfase o doble contorno)
Se realiza el retiro de toda la prótesis y se coloca espaciador con antibiótico como parte de nuestro manejo con el protocolo step2.
Etapa final del protocolo ya con indicación para la colocación de prótesis de revisión, injerto óseo y vástago largo.
En los diferentes enfoques de la prótesis de revisión utilizamos la clasificación de Paprosky, que nos da una adecuada visión para enfrentar el grado del defecto óseo, que es parte principal del fracaso de la cirugía previa de la prótesis de rodilla. A partir de aquí planificamos preoperatoriamente los tipos de componentes a colocar y técnica quirúrgica a realizar. En este caso no vamos a profundizar esta clasificación, ya que no tiene utilidad para el paciente, solo es para la parte médica quirúrgica. Comentaremos de manera superficial este tipo de defectos en la muestra de los casos clínicos realizados por nuestro equipo.
Paciente masculino de 78 años de edad operado hace 6 años en otra institución por gonartrosis derecha, acude a nuestra unidad por dolor, chasquido e imposibilidad para flexionar la rodilla y caminar. Apreciando en la rx de rodilla derecha, hundimiento del componente tibial, aflojamiento e inclusive se evidencia fractura de la cortical tibial por parte del vastago tibial.
Realizamos cirugía de revisión cambiando solo el componente tibial con vastago largo con opción de outside. Vemos en la radiografia post operatoria, la centralización del vastago tibial, con apoyo diafisiario. Desaparece el chasquido la claudicación y el dolor.
Inicio de la marcha asistida a las 24 horas de la cirugía, con andador como parte del protoco de la rehabilitación
Paciente masculino de 90 años, cardiopata operado hace 10 años por otros colegas por gonartrosis derecha, presenta desde hace 3 años dolor importante e imposibilidad para caminar de manera progresiva, hasta ser intolerable desde los últimos seis meses. En la rx control aflojamiento aséptico del componente tibial, hundimiento del mismo, vastago tibial apunto de fracturar la cortical posterior de la tibia.
Acude con nosotros, porque refiere querer caminar y no estar sentado por el dolor que lo imposibilita, se valora riesgos beneficios en conjunto con el equipo multidisciplinario (cardiólogo, internista, geriatra), ofreciendole cirugía de revisión en rodilla afectada, con cambio del componente tibial, vastago de revisión con apoyo diafisiario.
Rx post operatoria ap y lateral, con centralización adecuada del componente de revisión, vastago con soporte diafisiaria.
Paciente a los dos meses y medio de la cirugía, con protocolo de rehabilitación, apoyo parcial y flexión extensión adecuada.
Paciente a los 4 meses de la cirugía de revisión, usando el bastón de manera intermitente, se evidencia lo espontáneo de la marcha y fuerza en la rodilla operada.
Paciente masculino de 62 años, operado hace 7 años en otra institución por gonartrosis bilateral (le fue colocado según refiere prótesis en ambas rodillas, la última hace 7 años), desde hace 2 años con dolor importante e imposibilidad para caminar de manera progresiva en rodilla derecha, hasta ser intolerable. En la rx control con aflojamiento aséptico del componente tibial, hundimiento del mismo y aflojamiento del componente femoral, zonas de interfases.
Proponemos cirugia de revisión en rodilla derecha, con recambio de ambos componentes, femoral y tibial, con colocación de injerto óseo y aumentos respectivos.
Rx post operatoria ap y lateral, con centralización adecuada de ambos componentes de revisión.
El paciente a las 24 horas del post quirúrgico, con inicio del protocolo de rehabilitación e inicio de marcha asistida.
Cuatro meses del post operatorio, con marcha independiente flexión extensión adecuada.
PRÓTESIS DE RODILLA CIRUGÍA DE REVISIÓN
La prótesis de rodilla de revisión, es el término que usamos para describir la cirugía que realizamos sobre un fracaso en el funcionamiento de otra cirugía previa, en este caso sobre otra prótesis de rodilla. Al realizar este tipo de procedimiento quirúrgico encontramos varios elementos que tomamos en cuenta como son: cambios de la anatomía, defectos óseos existentes, la realización de la extracción de los componentes disfuncionales y otros factores determinantes que aumentan el grado de dificultad en el procedimiento quirúrgico. Es importante contar con un equipo quirúrgico con preparación, experiencia y conocimiento para manejar este tipo de cirugía. Nuestro equipo quirúrgico aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificados, el equipo médico lo integran cardiólogo-internista, intensivista y geriatra en caso de requerirlo.
Hay que tener presente que es una cirugía mayor y uno como cirujano capacitado para realizar este procedimiento, está preparado para resolver cualquier tipo de percance descrito en la realización del procedimiento: osteotomías, toma de injerto, fracturas periprotésicas, sangrado importante, método y forma de la extracción de los componentes a cambiar entre otras.
Conceptos Básicos.
Cada vez vemos con mayor frecuencia pacientes con este tipo de problema, bien sea: por el tiempo de vida de la prótesis (15 a 20 años), mal funcionamiento y selección de la prótesis, mala calidad ósea, la no integración del tejido óseo al recubrimiento de la prótesis o simplemente mala técnica quirúrgica.
Observamos desgaste del inserto del componente tibial, donde se evidencia el contacto del metal con el metal.
En pacientes adultos jóvenes con atroplastia total de rodilla, nos vemos en la necesidad de realizar recambio de la prótesis a los 15-20 años de su uso.
Es importante entender que la falla en la prótesis de rodilla, está determinado por diferentes factores: calidad del hueso del paciente (pacientes con osteoporosis importante), técnica quirúrgica (depende del cirujano, falla protésica, calidad del material, indicación inapropiada del tipo de prótesis), reabsorción ósea o pérdida ósea, fracturas periprotésicas, infección de la prótesis, etc.
Los componentes que usamos para la cirugía de revisión, como es nuestra constante, comprende las marcas y proveedores reconocidos a nivel mundial y de alta calidad. Es muy importante que en el momento de la cirugía se cuente con todo lo necesario (para resolver cualquier situación en que se puede presentar en este tipo de cirugía).
Entre los componentes que tenemos en el repertorio en este tipo de cirugía tenemos:
A. Componentes para la reconstrucción femoral: aumentos, componentes trabeculares metálicos, malla de titanio, etc.
B. Componentes del inserto tibial
C. Componente tibial con vástago largo con cemento y sin cemento, componentes modulares, con sustituto en el soporte óseo, prótesis tumorales, etc.
D. Colocación de injerto femoral, que puede ser autólogo (tomado del mismo paciente cresta iliaca), injerto heterólogo (banco de huesos injerto de cadáver, nuestra elección).
El aflojamiento de la prótesis (componente tibial o femoral) puede ser aséptico (sin infección) o séptico (con infección), teniendo mejor pronóstico el aflojamiento aséptico. Este se describe por el fracaso de la prótesis sin la presencia de agentes infecciosos, está determinado principalmente por la no integración del hueso sobre la prótesis y el cemento. Existiendo varios factores, calidad del hueso, selección de la prótesis apropiada, tipo de material de la prótesis, técnica quirúrgica entre otras.
Aflojamiento aséptico del componente tibial.
Aflojamiento aséptico de ambos componentes (predominio femoral) vemos zonas de interfase entre la prótesis y el hueso, con migración de los componentes, no existe la osteointegración de la prótesis con el tejido óseo.
En el aflojamiento séptico, o fracaso de una prótesis por infección, el manejo y el pronóstico es diferente, es importante entender que una vez esté la bacteria coexistiendo en el sitio de la prótesis no hay otra opción que el retiro de la misma. Nosotros usamos para estos casos el protocolo step2, hasta ahora con buen resultado (lo usamos para prótesis de rodilla y cadera), este consiste en el retiro de la prótesis de manera inmediata, lavado quirúrgicos, colocación de espaciador en la rodilla con antibiótico, antibiótico específico endovenoso y luego control con los parámetros de infección. Una vez que se normalicen dichos parámetros, realizamos nueva colocación de prótesis de rodilla (revisión), es importante que el paciente esté en condiciones y el entendimiento de dicho tratamiento con sus pronósticos y reintervenciones posibles. En estos casos contamos con médico internista e infectólogo para el manejo adecuado que acarrea una prótesis infectada, como parte del equipo integral que formamos.
Componente tibial y femoral con aflojamiento de origen infeccioso (zona de interfase o doble contorno)
Se realiza el retiro de toda la prótesis y se coloca espaciador con antibiótico como parte de nuestro manejo con el protocolo step2.
Etapa final del protocolo ya con indicación para la colocación de prótesis de revisión, injerto óseo y vástago largo.
En los diferentes enfoques de la prótesis de revisión utilizamos la clasificación de Paprosky, que nos da una adecuada visión para enfrentar el grado del defecto óseo, que es parte principal del fracaso de la cirugía previa de la prótesis de rodilla. A partir de aquí planificamos preoperatoriamente los tipos de componentes a colocar y técnica quirúrgica a realizar. En este caso no vamos a profundizar esta clasificación, ya que no tiene utilidad para el paciente, solo es para la parte médica quirúrgica. Comentaremos de manera superficial este tipo de defectos en la muestra de los casos clínicos realizados por nuestro equipo.
Casos Clínicos Cirugía de revisión en Prótesis Infectada
En la falla por infección en los componentes tibial y/o femoral, como lo explicamos en la sección de los principios básicos en la prótesis de revisión de rodilla, existen varios factores que contribuyen a la falla en este componente. Aquí citamos alguna muestra de nuestros casos resueltos en este tema. El manejo se basa primordialmente en el protocolo tipo step 2.
Paciente femenina de 70 años de edad quien fue operada hace 3 meses en otra institución por gonartrosis derecha, quien a las tres semanas apróximadamente empieza con edema, calor, eritema y secreción purulenta en rodilla operada, exposición de la prótesis y ruptura del aparato extensor (tendón patelar)
Rx ap y lateral con evidencia de zonas de interfase (signos de aflojamiento de la prótesis).
Se realizan estudios de artrocentésis, gram y cultivo, reportando infección por estafilococo gram positivo.
Estudios de grammagrafia evidenciando la extensión y confirmación de la infección.
Se realiza en primer tiempo extracción de la prótesis, limpieza exaustiva y colocación de espaciador con antibiótico. Se reconstruye el aparato extensor (tendón patelar).
Radiografias post operatoria, con colocación del espaciador con antibiótico, el paciente con tratamiento postoperatorio con antibiotico específico, en conjunto con nuestro equipo multidisciplinario, (internista, infectólogo y geriátra). Una vez cumplido el protocolo a los tres meses, pruebas negativas para infección, se programa para colocación de nueva prótesis de revisión.
Rx post operatoria, con los componentes de revisión de manera adecuada, componente femoral y tibial con sus extensiones (cemento con antibiótico).
Paciente con protocolo de rehabilitación y seguimiento estricto de medidores para evitar recaida de infección. Vemos cicatrización de la herida, no signos de infección, marcha asistida con flexión y extensión aceptable, a los 5 meses de la cirugía.
Paciente masculino de 70 años de edad quien fue operado hace 9 meses en otra institución por gonartrosis derecha, quien desde hace un mes comienza con edema, calor, eritema y secreción purulenta en rodilla operada.
vemos rodilla con secreción purulenta, rx con signos de aflojamiento del componente tibial (zona de interface).
Como en el caso previo, se realiza protocolo step 2, una vez que se corrobora con estudios de extensión, proceso infeccioso de germen stafilococo aureus.
Manejo del paciente con nuestro equipo multidisciplinario (internista, infectólogo, geriátra) se realiza extracción de los componentes y colocación de espaciador de cemento con antibiótico.
Rx post operatoria, con espaciador de cemento con antibiótico y extracción de prótesis contaminada
Una vez cumplido el protocolo (step 2) a los tres meses, pruebas negativas para infección, se programa para colocación de nueva prótesis de revisión.
Rx post operatoria, con recambio de los componentes femoral y tibial, con los respectivos aumentos, con aceptable colocación de sus elementos. El paciente a las 24 horas de la cirugia, con inicio del protocolo de rehabilitacion y marcha asisitida progresiva
Casos Clínicos Artrodesis de rodilla
Recursos que usamos en casos de cirugía de revisión para prótesis infectada. Cirugía de salvamento
En los pacientes con complicaciones en las cirugías de reemplazo total de rodilla, tenemos como opción quirúrgica, la artrodesis de rodilla que no es más que la unión artificial del fémur con la tibia, eliminando la articulación de la rodilla. Este es un recurso que tenemos como salvamento del miembro pélvico, logrando mantener la función de la marcha. Estas complicaciones se presentan en el reemplazo articular con cirugías múltiples, defectos cutáneos, infecciones o en fracaso en la cirugía de revisión.
Paciente masculino de 73 años de edad quien fue operado en 6 oportunidades (en otras instituciones) posterior de complicación de prótesis total de rodilla derecha, presentando inicialmente, aflojamiento, infección, prótesis de revisión y nuevamente infección. Quien acude con nosotros por presentar inestabilidad en la rodilla e infección de la misma.
Por el tipo de situación y desesperación del paciente por querer una resolución definitiva, aunque se pierda la propiedad de la articulación, proponemos artrodesis con sistema tipo Wishita.
Realizamos, extracción del material, limpieza de la articulación y artrodesis respectiva.
Radiografía post operatoria a los tres meses de la cirugía, Ap y Lateral, donde vemos el sistema tipo Wishita, con compresión incorporada, donde facilita la artrodesis y elimina la infección. Restableciendose el paciente con marcha asistida, incorporándose a sus actividades cotidianas.
Paciente masculino de 65 años, operado en más de 7 veces en varias instituciones, como secuelas de fracaso de cirugía de reemplazo articular de rodilla izquierda (aflojamiento, infección, necrosis de piel) ultima cirugía hace un año, acudiendo con nosotros con fijador externo y secreción através de la piel, presentando imposibilidad para apoyar la pierna
Radiografia ap y lateral de rodilla izquierda con sistema de fijación externa, periostitis y falta de unión de la rodilla (psudoartrosis) con infección.
Proponemos artrodesis de rodilla izquierda con sistema de compresión intramedular tipo Wishita, procediendo a realizar retiro del sistema de fijación externa y colocación de sistema Wishita, con el objetivo de brindarle estabilidad de la rodilla para apoyar y asi caminar, de igual manera al artrodesar la rodilla se elimina la infección.
Radiografias post operatoria a los cuatro meses de la cirugía, se evidencia artrodesis exitosa (consolidación), buena estabilidad y eliminación de la infección
Casos complicados de fracturas complejas de la rodilla, despues de multiples cirugias con resultados no favorables como éste paciente que acude con nosotros, masculino de 65 años de edad, con multiples cirugías, posterior de fracturas complejas en la rodilla izquierda, presentando pseudartosis de las fracturas del femur y tibia, sin funcionalidad de la rodilla e infección agregada (más de 8 cirugías de rodilla)
Proponemos artrodesis de la rodilla con sistema de compresión intramedualr tipo Wishita, procediendo a retirar todo el material de osteosíntesis y colocación del sistema.
Radiografia control a los 4 meses de la cirugía, con consolidación de las fracturas, logrando la artrodesis de la rodilla, de igual manera eliminación de la infección y apoyo con la pierna, contribuyendo a la marcha
Otros tipos de artrodesis en la que contamos, es por medio de sistema de fijación externa biplanar, podemos citar por ejemplo. Paciente femenina de 70 años, diabetica e hipertensa, acude con nosotros por dolor e imposibilidad para caminar, con cirugías múltiples por fracaso de reemplazo articular en rodilla izquierda por infección (realizadas en otras instituciones), ultima cirugía hace 6 meses.
Vemos al realizar la extracción de los componentes de la artroplastia, metalosis y daño de la prótesis, por uso y reacción del organismo ante el proceso infeccioso.
Control radiografico, a los 3 meses de la cirugía con artrodesis de rodilla exitosa, eliminación de la infección, dolor y comienzo de apoyo del miembro pelvico izquierdo, retornando progresivamente a sus actividades cotidianas. Se retiro el fijador externo a los 4 meses de la cirugia.
Radiografias control a los 5 meses de la cirugía, posterior del retiro del fijador externo biplanar, consolidación definitiva de la artrodesis.
Otros sistemas de fijación para artrodesis que usamos, regletas biplanares con resultados aceptables
PRÓTESIS TUMORAL
La prótesis de rodilla tumoral, la usamos como un recurso en los pacientes con un tipo de tumor en la articulación de la rodilla, en la que está indicado la sustitución de la rodilla para darle beneficio desde el punto de vista funcional. Este tipo de prótesis no se debe colocar a la ligera, para realizar dicho procedimiento es necesario cumplir un protocolo previo y que el paciente con su patología tumoral presenten ciertos requisitos, no comprometa la extensión del tumor, tener cierta esperanza y calidad de vida del paciente.
Al realizar este tipo de procedimiento quirúrgico encontramos varios elementos que tomamos en cuenta como lo son: cambios de la anatomía, defectos óseos existentes, extracción de la lesión tumoral con parte de tejido sano y partes blandas, y otros factores determinantes que aumentan el grado de dificultad en el procedimiento quirúrgico. Por eso es determinante contar con un equipo quirúrgico con preparación, experiencia y conocimiento para manejar este tipo de cirugía. Nuestro equipo quirúrgico aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificados, el equipo médico lo integran cardiólogo-internista, intensivista y oncomédico.
Una vez determinado que el paciente es candidato, al realizar dicho procedimiento quirúrgico, la planificación preoperatoria es importante, al igual que el tipo de prótesis, por el alto grado de variabilidad según el caso, tenemos opciones de adaptar una prótesis tumoral a las mediadas del paciente, por los diferentes proveedores con la que contamos.
Otro factor que manejamos es que el paciente y familiares al tomar esta decisión en conjunto con nuestro equipo, debe existir las menos dudas posible, explicamos todo lo que rodea a este tipo de patología, complicaciones, cirugías asociadas, en casos lamentables la pérdida del miembro afecto en menos porcentaje, entre otras.
Hay que tener presente que es una cirugía mayor y uno como cirujano capacitado para realizar este procedimiento está preparado para resolver cualquier tipo de percance descrito en la realización del la cirugía. Osteotomías, toma de injerto, fracturas periprotésicas, sangrado importante, etc.
Conceptos Básicos
El paciente cuando es candidato para realizar este procedimiento, debe estar tipificado el tumor (maligno, benigno, grado de agresividad etc.), para esto es determinante cumplir con el protocolo completo (marcadores tumorales, toma de biopsia, estudios de extensión, gammagrafía ósea, tac, resonancia magnética, radioterapia y/o quimioterapia si es necesario, esperanza de vida entre otras)
Observamos en paciente de quince años tumor osteosarcoma, y en paciente de 14 años fibroma no osificante en rodilla (rx de la derecha)
Algunos estudios de extensión que se deben realizar como parte de nuestro protocolo.
Los componentes que usamos para la cirugía tumoral, como es nuestra constante, comprende las marcas y proveedores reconocidos a nivel mundial y de alta calidad. Es muy importante que en el momento de la cirugía se cuente con todo lo necesario para resolver cualquier situación en que se puede presentar en este tipo de procedimiento
Entre los componentes que tenemos en el repertorio en este tipo de cirugía tenemos:
A. Componentes para la reconstrucción femoral: aumentos, componentes trabeculares metálicos, malla de titanio, etc.
B. Componentes del inserto tibial
C. Componente tibial con vástago largo con cemento y sin cemento, componentes modulares, con sustituto en el soporte óseo, prótesis tumorales, etc.
D. Colocación de injerto femoral, que puede ser autólogo (tomado del mismo paciente cresta iliaca), injerto heterólogo (banco de huesos injerto de cadáver, nuestra elección).
Paciente femenina de 15 años de edad quien cursa con lesión tumoral en rodilla izquierda, meseta tibial, cuya sintomatología inicial es dolor en la rodilla y limitación para la marcha.
Radiografía ap y lateral de rodilla derecha, donde evidenciamos afectación de la cortical de tercio próximal de la tibia, lesión osteolítica, radiotransparente.
Una vez cumplido el protocolo, con realización de biopsia se determina lesión tipo osteosarcoma. En conjunto con oncomédica, comienza manejo con radioterapia y quimioterapia, una vez controlado y sin extension tumoral, se procede a realizar colocación de protesis tumoral de rodilla
Se procede a realizar resección del tumor y tejido óseo comprometido, una vez terminada la planificación preoperatoria y diseño de la prótesis.
Radiografias post operatoria, con resección del tercio proximal de la tibia y componentes de la rodilla, partes blandas. Inicio de protocolo de rehabilitación. Vemos a los cinco meses de la cirugía una marcha estable, independiente.
Paciente masculino de 14 años de edad quien cursa con lesión tumoral tipo osteocondroma en rodilla izquierda, tercio proximal, ya con protocolo completo. Vemos en Rx ap y lateral de rodilla izquierda, lesión tipo radiolúcida tercio próximal de tibia izquierda.
Se programa para colocación de prótesis tumoral de rodilla, adaptada al caso especifico, previa toma de medición y hecha por el provedor a la medida. Se realiza resección del tumor y tejido óseo afectado por la lesión.
Radiografia post operatoria donde se evidencia prótesis tumoral con aceptable sustitución del tejido tumoral, inicio de protocolo de rehabilitación, marcha asistida con bastón a los 4 meses de cirugía.
Paciente masculino de 50 años de edad quien cursa con lesión tumoral tipo tumor de células gigantes, diagnosticado de manera casual, por dolor en rodilla izquierda, quien se le realizó en otra institución cirugía artroscopica (sin tener diagnóstico preciso inicialmente). Posteriormente a los 4 meses acude con nosotros por continuidad y aumento de la sintomatología. Realizamos protocolo completo y detectamos la lesión tumoral.
En manejo multidisciplinario con oncomédica, ya con manejo inicial, descartando lesiones metastasicas se decide colocación de protesis de rodilla tumoral.
Radiografía post operatoria, con la sustitución de la rodilla por afectación de tumor de celulas gigantes, aceptable ubicación de protesis tumoral.
Protocolo de rehabilitación y vemos marcha asistida con bastón a los 5 meses de la cirugía
Paciente femenina de 35 años de edad quien cursa con lesión tumoral tipo encondromatosis múltiple o enfermedad de Ollier, no tratada a tiempo, con afectación mayor en rodilla derecha.
Se realiza colocación de prótesis en este caso primaria, ya que se logró preservar la mayor cantidad de tejido óseo, al ser un tumor benigno, vemos radiografias posterior del procedimiento quirúrgico
El paciente con post operatorio inmediato, inicio de marcha asistida como comienzo de la rehabilitacion inmediata
FRACTURAS PERIPROTÉSICAS
Las fracturas periprotésicas, como su nombre lo indica presenta un evento traumático sobre un paciente que previamente fue operado de una prótesis de rodilla y por el tipo de mecanismo traumático presenta una fractura alrededor de la prótesis. Esta debe ser considerada como un tipo de cirugía de revisión, ya que hay un factor predisponente y vital que es el funcionamiento de la misma prótesis.
Es importante tomar en cuenta los factores que la fractura produce en la funcionalidad y durabilidad de la prótesis: aflojamiento de la prótesis por el tipo de fractura, tipo de gesto quirúrgico para preservar la prótesis, opciones en caso de compromiso de la prótesis por la fractura.
En nuestro caso consideramos como el primer gesto quirúrgico, identificar el tipo de fractura periprotésica ya que entre más cerca esta la fractura de la prótesis el pronóstico no es tan alentador, para recuperar la funcionalidad y duración de la prótesis colocada inicialmente. Esto es determinante para proponer la mejor opción quirúrgica, cuya primera línea de tratamiento es el manejo quirúrgico con menor agresividad (técnicas mínima invasivas), hasta que la patología nos lo permita. En otras situaciones la mejor opción es el recambio de la prótesis (como en las cirugías de revisión), donde contamos con prótesis con apoyo diafisiario, trasladando la carga a la diáfisis femoral o tibial, según sea el caso.
Paciente femenina de 71 años quien presentó fractura periprotésica en rodilla izquierda, por accidente automotor, hace 4 años se le colocó protesis en la misma rodilla por artrosis, acude con nosotros para propuesta quirúrgica, antecedente de cardiopatia.
Se propone técnica mínima invasiva, osteosíntesis de bajo contacto con sistema tipo DCS, una vez dado el visto bueno de nuestro equipo médico (internista, cardiólogo y geriatra) ofreciendo menos posibilidad de complicaciones y sangrado, a pesar de ser una cirugía mayor.
Uso de equipo de fluoroscopia, logrando reducción de la fractura y colocación del sistema, bajo técnica Minima invasiva. Observamos resolución de la fractura periprotésica con dos insiciones.
Radiografías post operatorias, con reducción adecuada de la fractura, preservando la prótesis y funcionalidad de la misma. Paciente después de los cuatro meses de la cirugía, iniciando marcha independiente, dejando progresivamente el bastón.
Paciente femenina de 68 años, quien fue operada hace 2 años con prótesis total de rodilla izquierda, presenta caída de su propia altura, con deformidad, dolor y limitación funcional, diagnóstico de fractura periprotésica en rodilla izquierda.
proponemos por el tipo de fractura manejo quirúrgico, con técnica mínima invasiva, colocación de clavo centro medular femoral retrogrado
Radiografias post operatorias, con reducción adecuada de la fractura, preservando la prótesis y funcionalidad de la misma. Paciente después de los tres meses de la cirugía, iniciando marcha independiente, dejando progresivamente el bastón.
Paciente femenina de 56 años de edad quien presentó caída en escalera, presentando dolor, deformidad y limitación funcional en rodilla izquierda, con antecedente de cirugía previa en esa misma rodilla hace 5 años con colocación de prótesis de rodilla. Nos refiere de igual manera ser hipertensa y diabética.
Radiografía ap y lateral de rodilla izquierda, se observa fractura periprotésica, (prácticamente en contacto con la prótesis.)
Se propone primera opción quirúrgica el recambio protésico, con prótesis con apoyo diafisiario, para rescatar la funcionalidad de la articulación, exigencias del paciente en la necesidad de caminar lo más pronto posible. Por el tipo de cirugía destacamos el manejo multidisciplinario en el paciente de nuestro equipo médico (internista y cardiólogo). Una vez culminado el protocolo se realiza el manejo quirúrgico de una cirugía mayor.
Radiografias post operatoria, como hallazgo transoperatorio se encontró aflojameinto del componente tibial, por lo que se realizó recambio de todos los componentes. Prótesis de revisión con apoyo diafisiario, se destaca como ventaja el pronto restablecimiento del paciente para caminar. Paciente caminando 24 horas de la cirugía, inicio de rehabilitación inmediata, marcha asistida
FRACTURAS EN LA RODILLA
Conceptos Básicos
Las fracturas en la articulación de la rodilla es muy frecuente en las personas adultas, principalmente por la pérdida progresiva del equilibrio, disminución de la agudeza visual y auditiva, que contribuyen a las caídas de su propia altura.
Otro factor que contribuye a las fracturas es la osteoporosis, (en adulto mayor principalmente en mujeres) produciéndose por mecanismo de baja intensidad o de bajo impacto. Los accidentes de alto impacto, accidente automotores, deportes extremos etc., produce este tipo de fracturas en pacientes adultos jóvenes.
Debemos entender como manejarlo, ya que por si sola las fracturas desencadenan una cantidad de problemas: tromboembolismo, embolia grasa, consecuencias al estar en supino (acostado) por tiempo prolongado (escaras, infecciones respiratorias, urinarias etc.). De ahí lo importante de resolver lo más pronto posible este tipo de fracturas y lograr que el paciente se levante, se siente y el caminar; reincorporándose a sus actividades cotidianas a corto tiempo.
Tratamiento
Es muy importante el tipo de fractura y ubicación, no vamos a profundizar en clasificaciones (que nos interesa a los ortopedistas), solo en el entendimiento general para que el paciente entienda cuál es la opción que se propone y el porqué.
*Ubicación anatómica (alrededor de la rodilla, condilos femorales, meseta tibial y rotula:
Fractura inter y supracondilea femoral: comprende la parte distal del fémur o próximo de la rodilla, la lectura de la fractura es muy importante para evitar deformidades angulares, incongruencia articular, rigidez articular y la movilización tardía. Nos facilita en el tratamiento el uso de la clasificación de la ao.
Nuestro estándar es las técnicas mínima invasiva, brindándole al paciente menos riesgos quirúrgicos que las técnicas clásicas, una pronta recuperación y rehabilitación. El uso de osteosíntesis adecuadas para esta técnica (sistema de bloqueo de bajo contacto). Es importante destacar que las cirugías de fémur están catalogadas como cirugías mayores, de aquí que nuestro equipo quirúrgico está capacitado y conformado por médicos internista, cardiólogo y geriatra según lo ameriten el caso.
Es inmediato los cambios que se desencadenan en el paciente con este tipo de lesiones: como liberación de sustancias desde el hueso y sistema de coagulación que complica la oxigenación cerebral, pulmonar y cardiaca (trombos, embolias etc.), el sistema nervioso autónomo es afectado al estar el paciente en decúbito y todo lo que acarrea estar acostado por tiempo prolongado. De aquí lo importante de llevar a cabo la cirugía lo más pronto posible, restableciendo al paciente a su actividad cotidiana a corto plazo.
Osteosintesis mínima invasiva en fracturas supra e intercondileas
Para nosotros es muy importante ofrecerle al paciente lo que consideramos lo más beneficioso e indicado, una vez que se domina la técnica y con un resultado demostrado en el tiempo (la ortopedia basada en la evidencia).
Radiografías y tac de fractura intercondilea femoral, donde vemos discontinuidad de la superficie articular en los condilos femorales.
Mínimas incisiones, uso de fluoroscopio y mesa para realizar la reducción de la fractura.
Uso de equipos apropiados para realizar procedimiento quirúrgico de osteosíntesis de mínima invasión.
Rx post operatoria con resultado aceptable.
Fractura en meseta tibial: comprende la parte proximal de la tibia o próximo de la rodilla, la lectura de la fractura es muy importante para evitar deformidades angulares, incongruencia articular, rigidez articular y la movilización tardía. Nos facilita en el tratamiento el uso de la clasificación de la AO y Schatzker. Edad más afecta de 30 a 50 años (altos impactos, deportes extremos etc.). Es importante comprender que no solo está involucrado el tejido óseo, también ligamentos y meniscos. Este tipo de lesión aumenta el porcentaje de artrosis postraumatica en la rodilla, de ahí lo importante de recuperar la alineación articular evitando los escalones y gap en las fracturas.
Estudios imagenologicos que usamos en el protocolo de fracturas en meseta tibial.
Al estar fracturado el tejido óseo cortical en la meseta tibial, el tejido esponjoso pierde la capacidad de mantenerse por sí solo, perdiendo el equilibrio estructural de la meseta tibial, por lo que destacamos el uso frecuente de injerto óseo (autólogo o de cadáver), asociado a la osteosintesis, en la recuperación del defecto óseo posterior de la fractura.
Fractura de meseta tibial lateral, con separación y hundimiento (schatzker tipo 3b), vemos el defecto óseo del tejido esponjoso en la tomografia axial.
Post operatorio, colocación de injerto óseo y osteosíntesis mínima invasiva, con resultado satisfactorio.
Fractura en la rótula: comprende la rótula, hueso que se encarga de disminuir la fricción soportada por el aparato extensor (servir como polea), necesario para la extensión de la pierna. Se encarga de unificar las fuerzas del cuádriceps. Este tipo de fractura se observa con mayor frecuencia entre los 40 a 60 años de edad. El mecanismo más frecuente es con golpe directo en la rodilla al caer en cuclillas. Es muy importante la reducción adecuada anatómica de la fractura para evitar artrosis post traumáticas ulteriores.
Podemos apreciar la resolución de este tipo de fracturas con técnica mínima invasiva.
Paciente masculino de 37 años de edad quien presentó accidente automotor, presentando dolor deformidad, inestabilidad y limitación importante en rodilla izquierda, quien acude con nosotros para manejo de la lesión. Rx en rodilla, evidenciando fractura con trazo supra e intercondilea femoral
Manejamos primeramente el paciente politraumatizado (ver sección politrauma), una vez estable el paciente le proponemos manejo quirúrgico estabilización con sistema de bajo contacto tipo Liss, con técnica mínima invasiva.
Técnica mínima invasiva, uso de fijador externo temporal, para la reducción de la fractura, mínima insiciones para la colocación de sistema de bloqueo de bajo contacto femoral distal tipo Liss, con uso de fluoroscopio.
Rx post quirúrgica a los tres meses de la cirugía, se evidencia consolidación de la fractura, integración del injerto óseo. Paciente con aceptable funcionalidad y marcha asistida con bastón
Paciente masculino de 30 años de edad quien presentó caida de apróximadamente más de 5 metros de altura presentando dolor deformidad, inestabilidad y limitación importante en rodilla izquierda, quien acude con nosotros para manejo de la lesión. Rx en rodilla, evidenciando fractura con trazo supra e intercondilea femoral, con trazos multifragmentados.
Manejamos primeramente el paciente politraumatizado (ver sección politrauma), una vez estable el paciente le proponemos manejo quirúrgico estabilización con sistema de placa condilar, con técnica mínima invasiva.
Por medio del dominio de la técnica mínima invasiva, realizamos reducción cerrada, con métodos y equipos específicos (uso de fluoroscopio entre otros), brindándole al paciente menos complicaciones de las que ya presenta (menos sangrado, menos estres quirúrgico, mayor posibilidad de recuperación temprana, rehabilitación inmediata),
Rx post operatoria, con reducción adecuada de las fracturas. Paciente a los tres meses y medio, donde observamos aceptables arcos de movilidad de la rodilla izquierda, flexión más de 110 grados y extensión completa
Paciente masculino de 41 años de edad quien presentó caída en motocicleta, presentando fractura expuesta en rodilla expuesta, tipo dos de gustilo. Radiografía apreciando fractura supra e intercondilea femoral. Acudiendo a nuestro servicio para manejo de su lesión.
Manejamos primeramente el paciente politraumatizado y la fractura expuesta (ver sección politrauma), una vez estable el paciente le proponemos manejo quirúrgico estabilización con sistema de enclavado centromedular retrogrado, con sistema de compresión intercondileo femoral, con técnica mínima invasiva.
Manejo con técnica mínima invasiva. Rx post operatoria con enclavado centromedular retrógrado, compresión intercondilea. Paciente a los 3 meses de la cirugía, se evidencia marcha independiente con mejoría de los arcos en la rodilla.
Paciente masculino de 31 años quien cursa con traumatismo en rodilla derecha al jugar futbol, presentando esfuerzo al caer en dicha rodilla, chasquido, dolor, deformidad e imposibilidad para mover y apoyar pierna derecha, motivo en la cual acude con nosotros para manejo y conducta. En protocolo de manejo en estudios solicitados presenta fractura con separación y hundimiento en meseta lateral (defecto de tejido esponjoso) fractura tipo Schatzker 3b.
Estudios imagenológicos, donde se aprecia el defecto importante (step y gap) en meseta lateral (rx ap y lateral, tomografia articular), se descarta lesión meniscal y ligamentaria importante.
Manejamos primeramente la fractura (ver sección politrauma), una vez estable el paciente, realizamos cirugía con estabilización con sistema de bajo contacto y técnica mínima invasiva, más colocación de injerto óseo en el defecto.
Osteosíntesis con técnica mínima invasiva, con reducción de la fractura de manera indirecta, levantamiento del defecto, colocación de injerto óseo y vision fluoroscopica.
Radiografia control, con recuperación de la articulación (no hay defecto óseo) y osteosíntesis aceptable con sistema de bajo contacto. Vemos el paciente a las dos semanas en control de la consulta externa (se evidencia arcos de movilidad prácticamente completos como parte de la rehabilitación inmediata)
Paciente femenina de 62 años de edad quien presenta caída en escaleras, presentando dolor, edema y limitación funcional a nivel de rodilla derecha, acudiendo a nuestro departamento realizando protocolo y manejo de estudio inicial, encontrando fractura de meseta lateral de tibial (Schatzker tipo 3b).
Estudios imagenológicos, co lesión en la meseta tibia lateral, se acompaña de lesión del menisco. Por lo que en la propuesta quirúrgica se planifica artroscopia de rodilla para reparación del menisco, continuidad de la superficie articular y osteosíntesis mínima invasiva con dos tornillos percutáneos canulados.
Realizacion de dos procedimientos en un turno quirúrgico, artroscopia de rodilla (ver sección de artroscopia de rodilla), para lesión meniscal y visión directa de la articulación para la reducción de la fractura de meseta tibial, visión fluoroscopica y minima osteosíntesis con técnica de mínima invasiva. Paciente a los tres meses de la cirugía, con arco de movimiento aceptable y marcha con bastón, como parte del protocolo de rehabilitación, para luego tener una marcha independiente.
Paciente femenina de 60 años quien presentó caída de su propia altura en escaleras, con traumatismo directo en rodilla izquierda, presentando dolor edema, hematoma y limitación funcional de rodilla izquierda. Motivo en la cual consulta con nuestro equipo médico. Realizando manejo inmediato y estudios radiograficos, encontrando fractura transversa de rotula izquierda.
Rx lateral de rodilla izquierda, con desplazamiento de los fragmentos óseos, de la rotula, por tracción del aparato extensor.
Se propone manejo quirúrgico, con la idea de regresar la funcionalidad del aparato extensor y actividad del miembro afecto. Realizamos reducción cerrada y colocación de sistema de cerclaje con técnica mínima invasiva.
Radiografias post operatorias, ap y lateral, con aceptable reducción de la fractura. Evolución favorable del paciente, rehabilitación inmediata a las 24 horas y plena recuperación después de las 6 semanas. Posteriormente se programa para retiro del material una vez cumplida su función (a los 4 meses de la cirugia)
OTROS
Otras opciones quirúrgicas que realizamos para las fracturas de la rodilla depende del tipo de fractura al estar acompañada por dos o más huesos que forman parte de la rodilla.
Paciente masculino de 40 años de edad accidente en moto, con traumatismo en cráneo, dolor deformidad y limitación funcional en miembro pelvico derecho, fractura en femur derecho y tibia derecha. Realizamos el protocolo en manejo de politraumatizado con nuestro equipo multidisciplinario (internista, terapista entre otros). Valoramos pronóstico y evolución según escala del ISS (Injury Severe Score, ver sección politraumatizado). En radiografía iniciales evidenciamos ser una rodilla flotante (trazo de fractura en femur y tibia ipsilateral), como manejo inicial se realiza reducción indirecta con fijación externa de manera inmediata para disminuir riesgos de complicaciones (embolismo graso, tromboembolismo, lesión vascular, entre otras). Manejo en terapia intensiva hasta estabilización del estado general y esperar la ventana inmunologica.
Colocación de fijación externa como manejo inicial, posteriormente con el manejo multidisciplinario se estabiliza y permanece en terapia intensiva por 3 dias.
Realizamos con técnica mínima invasiva la osteosíntesis definitiva.
Radiografias después de la cirugía, con colocación de sistema de enclavado centromedular en femur y tibia. Rehabilitación inmediata a las 24 horas de la cirugía. Vemos el resultado satisfactorio a los cuatro meses de la cirugía, con marcha estable en fase del retiro del bastón
Paciente femenina de 70 años de edad, activa, quien presentó accidente automotor, acude con nosotros por dolor, limitación funcional e inestabilidad. Realizamos estudios imagenológicos. Encontrando fractura intercondilea femoral, con lesión de meseta tibial lateral y lesión ligamentaria importante, ligamentos cruzados anterior y posterior.
Radiografia con evidencia del tipo de lesión. Fotografia en el momento del acto quirúrgico con lesión ligamentaria compleja con fractura asociada de meseta tibial y condilo femoral.
Por lo complejo de la lesión y la asociación de lesión de ligamentos anteriores y posteriores, con edad del paciente, para no someterla a varios procedimientos quirúrgicos en diferentes tiempos, espera de consolidación, rehabilitación e incapacidad prolongada, proponemos la colocación de prótesis de rodilla estabilizada con apoyo diafisiario.
Radiografia ap y lateral de la prótesis de rodilla con resultado aceptable. Inicio de rehabilitación inmediata. resultado a los 4 meses de la cirugia, donde apreciamos marcha fluida con apoyo ocasional con bastón.
ARTROSCOPIA DE RODILLA
Es una técnica mínima invasiva que aplicamos para el tratamiento de la mayoría de las lesiones en la rodilla. Nuestra formación es de la escuela del hospital ICOT Latina (Roma Italia), con los doctores: Dr. Marco Pascuale, Dr. Decupis Vicenzo, Dr. Claudio Chillemi, Dr. Mauro Palmacci y el Dr. Todesca. (ver adiestramiento y formación).
> ventajas.:
*No agresiva.
*Rápida recuperación.
*Disminución de riesgos quirúrgicos.
*Cicatriz mínima.
*Sangrado mínimo.
Técnica
Usamos los recursos de la tecnología moderna, logrando en el paciente un óptimo resultado. Teniendo como fortaleza la actualización y una destacada capacitación en el tema.
Lesiones Meniscales.
En la rodilla tenemos un menisco medial y lateral, cada uno constituido por un cuerno anterior, cuerno posterior y el cuerpo meniscal.
>Entre las funciones del menisco son:
*Distribuir las cargas.
*Minimizar las fuerzas de contacto entre la articulación (artrosis).
*Absorción de las fuerzas de choque en la articulación.
*Mejoría de la estabilidad articular.
*Lubricación y propiocepción articular.
Para nosotros es muy importante la comunicación con el paciente, al presentar una lesión del menisco, en la que el manejo quirúrgico le brinda un beneficio real al paciente. Ya que en la mayoría de los casos con traumatismo en la rodilla, la lesión de menisco en un porcentaje del 60 al 80 por ciento tratada con manejo conservador mejoran satisfactoriamente. Las únicas que no mejoran son lesiones meniscales de Tamaño y desgarro importante. El manejo quirúrgico en caso de requerirlo se propone de manera más temprana en paciente de alta competencia y muy activos, el resto de pacientes (sedentarios o deporte ocasional) preferimos agotar inicialmente el manejo conservador (rehabilitación principalmente).
Etiología: traumática (suelen ocurrir en pacientes jóvenes y adultos jóvenes). En caso de lesiones agudas con criterios quirúrgicos primero manejamos la reacción inflamatoria entre 24 a 48 horas para realizar la cirugía (en pacientes de alta competencia o muy activos)
Tipos de lesiones meniscales:
Para el diagnóstico de esta patología lo más importante es la historia clínica, el mecanismo de lesión y nuestro protocolo abarca desde el examen físico hasta los estudios imagenológicos, destacando el más importante que es la resonancia magnética.
Degenerativa (adultos mayores, predisposición por calidad del tejido, deformidad en el eje de la rodilla (varo o valgo), defecto del mecanismo extensor de la rodilla, enfermedades predisponentes (ácido úrico, artritis reumatoides entre otras). Es muy importante la predisposición de estos pacientes en el inicio de la artrosis de rodilla, por lo que en varias situaciones el procedimiento de la artroscopia la acompañamos con otros gestos quirúrgicos (osteotomías varizantes, valguizantes, adelantamiento rotuliano etc.) (ver sección gonartosis). De la misma manera el uso de la viscosuplementación en la rodilla (ácido hialurónico) herramienta adicional como tratamiento agregado en estas patologías.
Otras lesiones frecuentes son las plicas sinoviales. Es muy importante explicar al paciente el término plica sinovial y cuando es quirúrgica, hemos observado el uso frecuente y común de nuestros colegas el término (plica sinovial) confundiendo a los pacientes al momento de justificar una cirugía artroscopica, por un esguince de rodilla por ejemplo. Nosotros reservamos el término de plica para el pliegue normal de la membrana sinovial y la que produce sintomatología real es una plica patológica, al no ceder con un manejo conservador, está indicado el manejo quirúrgico artroscopico, con resección de la misma. Estas se vuelven patológicas cuando cualquier trastorno que produzca irritación crónica, traumatismo o fibrosis, provoca engrosamiento de las plicas normales, transformándose en patológicas o sintomáticas.
Una vez fracasado el manejo conservador y existe persistencia de sintomatología, recorremos a estudios de imágenes como la resonancia magnética (en pacientes de alta competencia, el estudio imagenológico se realiza desde el primer momento que acude con nosotros para determinar si existe una lesión, donde el manejo quirúrgico artroscópico le ofrezca un beneficio inmediato y así pueda reintegrarse a la actividad deportiva inmediata)
Estudio de resonancia magnética, donde se aprecia líquido sinovial inflamatorio subpatelar, con sintomatología del paciente (jugador de tenis con dolor de rodilla y edema), se aprecia plica sinovial señalada con flecha. Realizamos resección artroscopica, protocolo de rehabilitación inmediata y reintegro a la actividad deportiva progresiva a las cuatro semanas de operado.
Técnica
Algunos de los procedimientos desde el punto de vista artroscópico en la lesión de menisco comprende desde la regularización del menisco (uso de radiofrecuencia y rasurador) hasta la reparación con suturas y anclas dependiendo del tipo de lesión meniscal.
Observamos la técnica artroscopica que realizamos en caso de lesiones de cuerno posterior en la que podemos suturar la lesión.
LESIONES LIGAMENTARIAS
El ligamento es “el alma” de funcionamiento de la estabilidad en la rodilla, la lesión más frecuente en que recurren a nuestro servicio son las lesiones del ligamento cruzado anterior, luego los colaterales, menos frecuente el ligamento cruzado posterior y por último las lesiones combinadas (ligamento cruzado anterior y posterior o con ligamentos colaterales). La resolución con técnica artroscópica es una técnica mínima invasiva que aplicamos para el tratamiento de la mayoría de las lesiones en la rodilla. (ver adiestramiento ICOT LATINA ROMA ITALIA.
>Ventajas.:
* No agresiva.
* Rápida recuperación.
* Disminución de riesgos quirúrgico.
* Cicatriz mínima.
* Sangrado mínimo.
Técnica:
Usamos los recursos de la tecnología moderna, logrando en el paciente un óptimo resultado. Teniendo como fortaleza la actualización y una destacada capacitación en el tema.
7.3.1. Lesión del Ligamento Cruzado Anterior.
Estabilidad de la rodilla, vemos la banda anterior gruesa en el corte anatómico de dirección oblicua al condilo lateral, detras de éste se encuentra el ligamento cruzado posterior, a los lados los ligamentos colaterales.
El ligamento cruzado anterior esta constituido por dos bandas una anterior y otra posterior, que contribuyen en la cinemática de la estabilidad de la rodilla, es importante entender la anatomía para la reconstrucción de los mismos. Son las lesiones frecuentes que acuden con inestabilidad de la rodilla a nuestro servicio. En un porcentaje mayor el diagnóstico lo realizamos por exámen físico minucioso, al igual que el mecanismo de lesión. No debe existir dudas en el momento de proponerle al paciente una reconstrucción de ligamento cruzado, ya que aquí es donde se demuestra la experiencia y la habilidad de parte del cirujano para enfrentar esta patología, el diagnóstico se debe realizar inicialmente con estos datos y luego se complementa con estudios imagenológicos como la resonancia magnetica (nunca debe ser al revés).
La mayoria de estas lesiones es con la siguiente cinemática.
Con una intensidad importante contra las fuerzas que se oponen. La mayoría de estas lesiones son en pacientes deportistas o que realizan alguna actividad deportiva. En nuestro servicio frecuentemente acuden por practicar el soccer. Estas se pueden acompañar de lesiones meniscales agregadas, lo cual en la resolución quirúrgica también se debe resolver.
Lesiones parciales del cruzado anterior y lesiones completas:
Las lesiones parciales si producen inestabilidad hay que reconstruirlo, como insistimos la clinica es lo que predomina para determinar esta decisión, en algunos casos la toma de decisión la hacemos en conjunto con la resonancia magnética.
La resonancia magnética nos permite definir la lesión y corroborar el diagnóstico inicial, realizado por el examen físico, clínica del paciente y mecanismo de lesión. En pacientes con actividad deportiva de alta competencia la resonancia la realizamos inmediatamente después del mecanismo de lesión, con inmovilización adecuada y tratamiento con crioterapia. El examen físico de inestabilidad del ligamento cruzado anterior es muy preciso. Maniobra de cajón anterior positivo
El manejo quirúrgico en pacientes de alta competencia (si es positivo) es de 48 a 72 horas de la lesión una vez controlado el período inflamatorio. En pacientes que no son deportista de alta competencia el manejo quirúrgico se puede diferir hasta que el proceso inflamatorio haya pasado de 1 a 4 semanas.
Técnica
Por excelencia nuestra resolución es artroscopica, suelen acompañarse con lesiones de meniscos (comprende desde la regularización del menisco, uso de radiofrecuencia y rasurador, hasta la reparación con suturas y anclas dependiendo del tipo de lesión meniscal). En pacientes deportistas preferimos la colocación de injerto de cadáver, técnica de doble banda, fijación con endobothon y tornillo interferencial, nuestra resolución rutinaria (biodegradables o de titanio).
Técnica de preparación del injerto de banco de hueso y tejido, manteniendo un grosor y longitud adecuada. (Nuestra preferencia en pacientes de alta competencia)
En otros pacientes que prefieren otras opciones en el injerto, usamos injerto del mismo paciente st4. (tendones de los isquiotibiales).
Radiografía después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior, fijación femoral con endobothon (placa metálica pequeña en el fémur), tornillo interferencial en la tibia (al ser biodegradable no se observa en la rx, pero se evidencia la sombra del túnel en la tibia)
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FRACTURA EN PIE.
El pie es un segmento del cuerpo que está formado por varios huesos, cuya función es ser el soporte del cuerpo para mantenerse en posición bipodal (de pie). Como secuelas de las lesiones en el pie, es el dolor crónico al caminar. Hablaremos de las lesiones más comunes y nuestro manejo, el pie lo dividimos por segmentos desde el punto de vista anatómico:
Anatomía del pie segmentos y huesos que forman el pie.
Huesos del Tarso.
Están formados por el astragalo, que está en contacto con la tibia y el peroné (formando el tobillo), calcáneo (que está en contacto con la región plantar), escafoides, cuboides y las tres cuñas.
1. ASTRAGALO.
Este hueso forma parte del tobillo (en contacto con la tibia y el perone), está articulado con el escafoides por adelante y por abajo con el hueso calcaneo. Es el principal hueso en el tobillo. Uno de los problemas principales en las fracturas del astrágalo es la circulación, ya que esta se afecta en las fracturas del cuello del astragalo, en algunos casos produciendo necrosis de este hueso otras secuelas son las artrosis del tobillo (cuyo tratamiento para controlar o eliminar el dolor es la artrodesis).
Paciente masculino de 45 años, quien presentó caída de aproximadamente más de 4 metros de altura. Se evidencia fractura luxación en cuello del astrágalo y maleolo medial.
Realizamos reducción abierta y osteosíntesis, con resultado favorable, inicio de rehabilitación inmediata progresiva y uso de bota neumática. Resultado final satisfactorio a los 4 meses de la cirugía. No dolor ni limitación.
Rx a los 6 meses de la cirugía, ya retirado un clavillo de fractura del peroné, no hay evidencia de artrosis, ni de necrosis del astragalo. Evolución favorable.
Paciente masculino de 34 años con luxación substragalina (astragalo, escafoides y calcáneo). Caída de 5 metros de altura.
Rx post operatoria, reducción de luxaciones y reparación ligamentaria.
En las secuelas de las fracturas de astragalo y tobillo, como la artrosis, dolor crónico, etc, su manejo es la artrodesis (eliminar el movimiento de la articulación, uniendo dicha articulación con procedimientos quirúrgicos)
Artrodesis de tobillo.
2. CALCANEO.
Son fracturas más frecuentes que los demás huesos del pie, habitualmente se presentan en caídas de una altura considerable. Cuando existe una fractura del pie, sobre todo del calcáneo, se debe descifrar el mecanismo que la produjo, en la mayoría es por el apoyo con el pie antes de caer, recibiendo la carga del peso del cuerpo. Es muy importante descartar problemas en la columna, ya que por el mecanismo de la fractura, suelen acompañarse con fracturas en la columna.
Paciente masculino con caída de más de 5 metros de altura, presenta fractura de calcáneo y fractura vertebra Torácica T12.
El calcáneo está en contacto por arriba con el astragalo, por adelante con el cuboides y las cuñas.
Entre las principales fracturas del calcáneo son las del cuerpo y la de la tuberosidad posterior del calcáneo (parte más posterior, dónde se inserta el tendón de Aquiles).
Fractura cuerpo del calcáneo y fractura avulsión del tuberosisdad posterior del calcaneo.
En la fractura del calcaneo como de cualquier otro hueso del pie, usamos estudios radiográficos simples (si es necesario proyecciones especializadas), tomografías (simple, de reconstrucción y en 3d).
Rx y tomografías como protocolo de manejo.
Como criterio quirúrgico usamos algunas referencias como la medición del ángulo de Bohler.
Puntos de referencia del águlo de Bohler en Rx lateral de calcáneo.
Como consecuencias frecuentes en las fracturas de este hueso (a pesar de una osteosíntesis y reducción adecuada), es el dolor crónico al apoyo o al caminar y la artrosis. El último recurso que nos queda en estos casos persistentes de dolor crónico y que hayan fracasado cualquier otro manejo, es la artrodesis tibio astragalina.
Artrodesis astragalo calcáneo (fijar la articulación, hasta unir un hueso con otro).
Una vez determinamos si la fractura del calcáneo es quirúrgica, nuestra manera de realizarlo es con placas de osteosíntesis de bajo contacto, en la que nos permite tener varias opciones, ya que es una placa anatómica y con orificios opcionales, según las necesidades de la fractura.
Sistema de enfriamiento usado en la etapa aguda de la inflamación y post operatorio.
Paciente masculino de 50 años con fractura de calcáneo derecho, quien se le realizó osteosíntesis con sistema de placa anatómica de bajo contacto, reducción anatómica y evolución aceptable, inicio de marcha completa a los tres meses de la cirugía
Sistema para inmovilización, pudiendo deambular, con o sin muletas. (usados de igual manera para el post operatorio).
Paciente masculino de 53 años, quien presentó caída en escaleras resultando avulsión con fractura de tuberculo dorsal del calcáneo (inserción del tendón de aquiles), realizamos reducción y osteosíntesis con tornillos. Resultado aceptable.
3. ESCAFOIDES.
Estas fracturas son menos frecuentes, cuando se presentan es muy importante una reducción y fijación adecuada, ya que la posibilidad de necosis avascular y artrosis post traumática es frecuente.
Paciente femenina de 40 años con fractura de escafoides en su pie derecho.
Realizamos reducción cerrada con técnica mínima invasiva, uso del arco en C y tornillo canulado.
Procedimiento quirúrgico con tpecnica mínima invasiva, resutado en tomografía y radiografia simple. Resultado favorable.
4. FRACTURAS DE LAS CUÑAS.
Estas lesiones son los efectos de untraumatismo de alta energía sobre el pie (accidente automotor, caída de alturas importantes, aplastamientodel pie por objetos pesados, llantas, etc). Una de los factores que hay que tomar en cuenta es la respuesta del edema e inflamación, ya que puede comprometer la circulación del pie, produciendo un síndrome compartamental. La lesión más descriptiva de estos huesos es la fractura y luxación de Lisfranc, que es una luxación de las cuñas (segunda y tercera) y bases de los metatarsos.
Paciente femenino de 48 años de edad quien presentó accidente automor (al pisar el freno del auto), presentando dolor deformidad y limitación en su pie derecho. Se evidencia en Rx luxación de Lisfranc.
Realizamos manejo quirúrgico, reducción y estabilización con clavillos de Kirshner. Resultado aceptable, desde el punto de vista anatómico. Paciente a los 3 meses de la cirugía, paciente con marcha en el momento de soltar la muleta, no limitación, recuperación de sus funciones normales del pie.
Paciente masculino de 45 años, quien presentó caída de aproximadamente más de 4 metros de altura al estar trabajando en instalación electrica. Presenta caída con apoyo en los pies, refiriendo dolor, deformidad y limitación funcional en pie izquierdo, asociado a dolor en la espalda, con sensación de debilidad en las piernas. Se evidencia en estudios realizados fractura luxación en cuello del astrágalo y maleolo medial del pie izquierdo, acompañado de fractura de cuerpo vertebral Lumbar dos (A3) (En caso de querer más de fracturas vertebrales lumbares favor ir a columna lumbo sacra)
Proyección Ap y Lateral tobillo izquierdo, con fractura luxación en cuello del astrágalo.
Fractura en cuerpo vertebral L2, Rx y tomografía. (A3).
Realizamos reducción abierta y osteosíntesis, con resultado favorable, inicio de rehabilitación inmediata progresiva y uso de bota neumática.
Rx lateral de la columna vertebral, con instrumentación transpedicular posterior (fusión postero lateral e injerto transpedicular, resultado satisfactorio).
Resultado final a los 4 meses de la cirugía. No dolor ni limitación.
Rx A los 6 meses de la cirugia, ya retirado un clavillo de fractura del perone, no hay evidencia de artrosis, ni de necrosis del astragalo. Evolución favorable.
Paciente mascuino de 58 años, quien presentó caída de más de 5 metros de altura, cayendo sobre sus pies, presentando dolor deformidad y limitación funcional en ambos pies, con predominio del izquierdo. Acude con nosotros realizando estudios radiográficos se evidencia fractura en ambos calcáneos, teniendo criterio quirurgico el calcáneo izquierdo (ángulo de Bohler negativo).
Estudios RX y TAC, fractura bilateral de calcáneo (criterio quirúrgico el izquierdo).
Resultado post operatorio, del calcáneo izquierdo, reducción aceptable, con recuperación del ángulo anatómico, rehabilitación inmediata progresiva. Paciente con apoyo parcial a los tres meses de la cirugía, resultado favorable.
Paciente femenina de 52 años de edad, quien presentó caída de más de 3 metros de altura, cayendo sobre pie izquierdo, presentando dolor deformidad y limitación funcional. Acude con nosotros realizando estudios radiográficos, se evidencia fractura en calcáneo izquierdo, con afectación de la articulación astrágalo calcáneo, teniendo criterio quirurgico el calcáneo izquierdo.
Rx con fractura de calcáneo izquierdo multifragmentada y afectación de la articulación.
Estudios tomográficos simples y en 3D, para una mejor planeación quirúrgica.
Resultados post operatorios aceptables, recuperación de la anatomía del hueso y articulación. Rehabilitación inmediata progresiva, Resultado a los 4 meses de la cirugía con recuperación de la marcha independiente y funcionalidad del pie.
Paciente masculino de 53 años, quien presentó caída en escaleras resultando avulsión con fractura de tuberculo dorsal del calcáneo (inserción del tendón de aquiles), realizamos reducción y osteosíntesis con tornillos.
Resutado post operatorio aceptable, reducción de la fractura del tuberculo posterior del calcáneo, reinserción del tendón de Aquiles. Rehabilitación inmediata progresiva, resultado favorable a los 3 meses de la cirugía, recuperación de la marcha independiente.
Paciente femenina de 40 años de edad, quien presentó traumatismo en pie derecho, refiere al caerse en 3 metros de altura. Presentando dolor, edema y limitación funcional en pie izquierdo. Realizando estudios radiográficos encontrando fractura en el escafoides derecho.
Rx con fractura del hueso escafoides derecho.
Realizamos procedimiento mínima invasiva, con uso de flourosocopio (si quiere ver más de Técnica Mínima Invasiva favor ir a minima invasiva). Resultado post operatorio aceptable, reducción percutánea y colocación de tornillo percutáneo canulado. Paciente a los 3 meses de la cirugía, marcha independiente y recuperación de sus funciones normales.
FRACTURAS DE METATARSOS Y FALANGES.
Las fracturas en los metatarsos y falanges en el pie, presentan un manejo menos estricto que en cualquier otra parte del cuerpo, ya que la función de los dedos del pie en el ser humano se ha perdido de una manera importante en la evolución del hombre por el uso del zapato. Por lo que el criterio quirúrgico y el tratamiento de inmovilización en las fracturas de estos huesos son muy flexibles, como ejemplo de ello, lo vemos en las osteotomías que realizamos en éstos huesos, para correcciones de deformidades, en la que la con el uso de vendaje y calzado especial, en muchos casos son suficientes para una buena consolidación del hueso. (ver sección PIE).
Cuando está indicado el manejo quirúrgico, nuestra manera de realizarlo es con técnica mínima invasiva, la utilización de mini placa de osteosíntesis y clavillos de kirshner según el caso lo amerite.
Paciente femenina de 30 años de edad profesión bailarina, con fractura multifragmentada del quinto metatarso izquierdo. Se realizó con reducción abierta y osteosíntesis con mini placa.
Consolidación de la fractura y evolución satisfactoria a los tres meses de la cirugía. Regresando a sus actividades diarias.
Paciente femenina de 42 años quien presentó traumatismo en el lado del pie izquierdo (se pegó con la base de una mesa), presentando fractura de la base del quinto metatarso (fractura al existir desplazamiento presenta criterio quirúrgico, ya que se inserta el tendón del músculo peroneo, el cual produce tracción sobre el fragmento de la fractura, imposibilitando la consolidación). Se realizó reducción cerrada y fijación mínima osteosíntesis. Resultado aceptable.
Paciente femenina de 39 años, al saltar jugando voleibol, presenta fractura del quinto metatarso.
Se realiza mínima osteosíntesis como tornillos de minifragmentos, resultado satisfactorio, regreso a sus actividades deportivas a los tres meses de la cirugía.
Paciente masculino de 28 años, al jugar fútbol presentó fractura fragmentada del quinto metatarso, se realizó mínima osteosíntesis, resultado satisfactorio, regreso a sus actividades deportivas a los cuatro meses de la cirugía.
En los casos de osteosíntesis en el pie, en muchos casos se recomienda el retiro del material en el momento de la consolidación a tener una consolidación definitiva, en los casos de los deportistas que utilizan los pies para su actividades (fútbol, valet, atletismo, etc), ya que la piel está en contacto con el hueso, y los huesos de los pies presentan poca cobertura muscular, por lo que el material de osteosíntesis puede causar molestias al colocarse el calzado, patear, saltar, etc.
En patología traumática con pérdida ósea recurrimos a la transportación y elongación ósea (para ver más favor ir a la sección alargamiento).
Paciente masculino de 55 años con pérdida ósea en 4 metatarso pie derecho, por herida de arma de fuego (aproximadamente 4 cmtrs).
Secuencia en la transportación ósea por pérdida ósea, evolución hasta la trabeculación de hueso nuevo. Resultado final a los 4 meses del tratamiento, marcha adecuada, sin limitación funcional en el pie afecto
LESIÓN DEL TENDÓN DE AQUILES.
Mencionamos estas lesiones que son frecuentes en nuestros pacientes, tanto deportistas, pacientes sedentarios o en pacientes con enfermedades previas (diabetes, paciente con tratamiento prolongado con esteroides, etc.). Las lesiones del tendón de Aquiles puede ser parciales y completas, en las lesiones parciales depende de la actividad que tenga el paciente, ya que en pacientes con actividad deportiva y de alta competencia, en las lesiones parciales tenemos como recurso plasma rico en plaquetas, células madres, cuya función es permitir la cicatrización del tendón de manera no quirúrgica y recuperación pronta. En los casos que no evolucionen favorablemente recurrimos al procedimiento quirúrgico. La inmovilización es importante también en las lesiones parciales, disminuir la actividad deportiva, etc.
Una vez con criterio quirúrgico, lesión traumática con signo de Thompson, que describe la ruptura completa del tendón de Aquiles, al no estar las fibras del tendón íntegras al presionar el tríceps o gemelo no existe la flexión plantar del pie.
Signo de Thompson en pie izquierdo (comparativo lado sano y enfermo).
En algunos casos de ruptura completa del tendón de Aquiles usamos técnica mínima invasiva, en otros debemos realizar la reparación abierta, debido al tipo de lesión y para garantizar la reparación y cicatrización del mismo. Posterior a la cirugía inmovilización con bota neumática tipo walker, permitiendo al paciente caminar con muletas en el periódo de cicatrización, posteriormente se retira para ejercicios inmediatos progresivos y por último su cicatrización aproximadamente a los 3 a 4 meses, para regresar de manera paulatina a sus actividades deportivas.
Sistema de enfriamiento usado en la etapa aguda de la inflamación y post opertorio
Sistema para inmovilización, pudiendo deambular, con o sin muletas. (usados de igual manera para el post operatorio).
En las lesiones parciales y en pacientes deportistas el uso de la resonancia magnética es importante para el manejo definitivo, decisión y conducta. En las lesiones completas no son necesarias, ya que la clínica es la que predomina (ver signo de Thompson). El ultrasonido también es un medio de estudio de imagen aunque menos específico, pero usado de manera frecuente, ya que es de bajo costo, presentando una opción en los estudios imagenológicos de estudio.
Paciente femenina de 25 años, jugadora de fútbol con ruptura de tendón de Aquiles, al estar jugando partido aficial. Se realiza reparación del tendón de Aquiles. Recuperación progresiva a los 3 meses de la cirugía
FRACTURAS EN TEJIDO PREVIAMENTE ENFERMO.
Este grupo de fracturas se describen en paciente que previamente el tejido óseo está afectado, es decir tiene un predisponente, en la cual presenta cierta frágilidad en su estructura, permitiendo aumentar la frecuencia de una fractura por un mecanismo de baja intensidad, que no tiene relación directa el mecanismo con la resultante que es la fractura, además que el manejo y el procedimiento quirúrgico, suelen cambiar según el tipo de problema previo que tenga el paciente.
En muchos casos es mal llamado “fractura patológica”, que no es más que una traducción errónea del inglés al español, porque una fractura no es una entidad normal, es una patología que ocurre en el hueso al presentar un mecanismo que la produzca y rompa el equilibrio estructural del hueso. Una fractura en un paciente que tenga previamente osteoporósis tambien es considerada en éste grupo de fracturas, ya que existe una debilidad estructural del hueso, en la que está aumentado el riesgo de fractura en éste tipo de paciente, el manejo de igual manera tiende a cambiar, en cuanto al material a usar (osteosíntesis), el uso del cemento (aumentación), expectativa de vida del paciente y manejo post operatorio. Entre otras factores predisponentes que forma parte de éste grupo de fracturas en tejido previamente enfermo tenemos: enfermedades tumorales primarias o secundarias, metástasis, infecciones, congénitas, falta de consolidación, osteoporosis.
Podemos explicar las lesiones tumorales, metástasis y nuestro protocolo en la sección problemas tumorales en columna cervical, problemas tumorales en columna torácica, tumores en alargamiento y transportación ósea, prótesis tumoral de rodilla , en pacientes pediátricos tumores óseos en la ortopedia pediátrica
En tejido que previamente tiene un proceso infeccioso, seudoartrosis, lo podemos ver en las secciones fractura infecciosa en columna torácica , alargamiento y transportación ósea , pseudoartrosis en la transportación ósea